— В каком возрасте начинается прорезывание молочных зубов у детей и в какой последовательности это происходит?

— Как правило, стандартный возраст для прорезывания временных зубов, или молочных, как их называют, — это 6—8 месяцев. Но мы знаем, что зачастую это происходит гораздо раньше. Это не отклонение от нормы, а вариант допустимого прорезывания. Стандартно первыми появляются нижние зубы, затем прорезываются резцы — сначала верхние, затем боковые верхние, а после и боковые нижние. В целом формула, которую мы ждем к двум годам, — это 20 временных, или молочных, зубов.

— А какие из этих зубов прорезываются больнее всего? В какой период это происходит, когда быть к этому готовым?

— Исходя из педиатрической практики, можно сказать, что самые болезненные — это, наверное, последние зубы. Их коронка имеет характерную четырехугольную форму, она широкая, поэтому прорезывание более длительное, более мучительное для ребенка: зачастую сначала прорезывается один уголок, затем другой…

Этот процесс не такой быстрый, как когда появляются первые резцы, и часто доставляет ребенку больше мучительных ощущений. Кроме того, процесс подъема из глубины десны такой масштабной коронки, заложенной когда-то очень давно, еще внутриутробно, чисто физиологически более длительный.

— Когда начинают прорезываться самые «больные» зубы?

— У кого-то в полтора года, у кого-то ближе к двум годам. Есть дети, у которых процесс прорезывания отложен, эта особенность обусловлена наследственностью. А у кого-то он стартует рано и зубы появляются друг за другом: это менее мучительно, чем, когда они появляются позже. Мы видели таких малышей, у которых прорезывается сразу два, три, четыре зуба, и здесь, конечно, ощущения очень неприятные.

— Какие симптомы могут быть у ребенка при прорезывании зубов? И как понять, что сейчас он плачет именно потому, что у него режутся зубы?

— Боюсь, что такую тонкую дифференцировку можно произвести лишь при очном осмотре малыша. Но нужно помнить, что симптоматика при прорезывании зубов — и это доказано огромным количеством научных публикаций не только российских, но и зарубежных коллег, — может отдаленно напоминать симптомы заболеваний.

Научно доказан и факт нахождения в десневой жидкости в этот период большого количества провоспалительных цитокинов: интерлейкин-1, интерлейкин-2 и интерлейкин-8. Они могут свидетельствовать о каком-то воспалительном процессе, но их концентрация возрастает и при прорезывании зубов. То есть симптоматика, действительно, может напоминать ОРВИ даже не в продромальном периоде, а при разворачивании уже катаральных симптомов. Это ринорея, то есть обильные выделения из носа. Это резкое усиление саливации. Десны значимо припухают и отекают. Могут появляться единичные афты; это очень редкая симптоматика, но она может сопровождать прорезывание зубов и зачастую сбивает педиатра с толку: врач начинает думать о заболеваниях, которые сопровождаются афтозным стоматитом, а это, действительно, уже вирусные инфекции.

Симптоматика может быть перекрестная, но мы ориентируемся на осмотр, при необходимости делаем анализ крови и смотрим на такие воспалительные маркеры, как С-реактивный белок. Если речь идет только о прорезывании, показатели будут в норме, но будут изменены, если мы говорим про ОРВИ.

— Как выглядят набухшие десны при прорезывании зубов?

— Значимо утолщается видимая часть десны. Верхняя часть слизистой, которая покрывает десну, утолщается, надувается, как пузырек, как капюшон, становится куполообразной. Все это естественно в микромасштабах, но разглядеть можно. Если присмотреться, можно даже разглядеть белую кайму — верхнюю часть коронки прорезающегося зуба.

— Меняется ли стул у ребенка при прорезывании зубов?

— Несмотря на то, что прорезывание зубов — это процесс физиологический, в нем мало что должно пугать и настораживать, порой к симптомам, которые мы уже перечислили, добавляются и изменения стула. В этом случае следует понять, не повлиял ли прикорм, потому что он по времени наслаивается на сроки прорезывания, и нет ли каких-то пищевых погрешностей со стороны рациона матери, потому что если мама продолжает кормить грудью и стул ребенка меняется, первая мысль: я съела что-то не то.

Но нужно помнить, что при кишечных инфекциях стул ребенка очень характерен. Он становится водянистым, может быть зеленоватым, может иметь характерную пенистость. И самое главное, стул при кишечных инфекциях меняет свой запах — с привычного кисловатого он меняется на резкий, патологический, который не спутаешь ни с чем. Нормальный детский стул так не пахнет ни при каких пищевых изменениях, а только при инфекционных процессах.

Ну и самое главное, при активном прорезывании зубов допускается разжижение стула и появление слизи без примеси пены или крови. Почему это происходит? Во-первых, точно так же, как во рту, происходит гиперсаливация, на всем протяжении пищеварительной трубки усиливается выделение слизи. Во-вторых, большое количество слюны ребенок проглатывает, тем самым усиливая разжиженный характер стула. Поэтому его изменение допускается, но патологических включений и патологических изменений быть не должно.

— Есть какая-то длительность прорезывания зубов, которую мы можем называть нормой?

— Как правило, пик — это два-три дня, за это время зуб может прорезаться полноценно. А может быть такое, что пик прорезывания утих, а зуб не появился. То есть коронка немного поднялась над десной или внутри десны, а потом остановилась. Это тоже норма, недостаточно оказалось сил у корневой системы временного зуба.

Зуб прорезывается за счет того, что глубоко, где заложен корень, меняется давление. Там меняются физиология и биохимия, и возникающая разница давления как бы выталкивает зуб на поверхность. Кроме того, совершенно четко описано, что прорезывание зуба осуществляется и за счет гибели клеток десны. То есть какая-то часть десны на пути прорезающегося зуба должна раствориться. И если факторы не совпали — не хватило давления в корневой системе, недостаточно растворилась десна на маршруте подъема зуба или просто в какой-то момент сменился гормональный фон, — зуб останавливается и на какое-то время затихает.

— Бывает ли насморк, когда режутся зубки?

— Дело в том, что в момент прорезывания зубов изменяется, усиливается кровоток в области зубочелюстного аппарата, к которому очень близко и непосредственно контактно расположен наш нос. Поэтому логично, что на пике прорезывания может немного отекать носоглотка и появляться характерное сопение.

И та ринорея, которую я упомянула, — обилие слизи, которая может бесконечно течь из носа, — это тоже побочный продукт прорезывания зубов. Если при этом у ребенка нет температуры, если он хорошо себя чувствует, если не нарушено полноценное сосание или глотание, то заложенность носа с обильным прозрачным отделяемым нас никак не беспокоит. Мы наблюдаем, периодически осматриваем малыша, контролируем, но это не требует лечения.

— То есть ребенок должен это просто самостоятельно пережить. Правильно?

— С одной стороны, да, с другой — если это доставляет малышу дискомфорт, здесь можно и нужно применять сосудосуживающие капли, допустимые по возрасту, например, на ночь, для того, чтобы облегчить ночной сон и ночное дыхание. Но глобальных каких-то медикаментозных воздействий здесь не требуется.

— К слову, как ребенок ведет себя ночью, когда у него режутся зубы?

— Ночи всегда непростые. Дело в том, что ночью у нас резко снижается болевой порог — и у взрослых, и у детей. И то, что нам казалось довольно комфортным днем, ночью тревожит гораздо сильнее. Само ощущение боли формируется иначе, это обусловлено гормональной регуляцией и сменой регуляторных механизмов со стороны нервной системы. Поэтому ночью, конечно, ощущение ярче.

Здесь допускается применение двух видов препаратов, которые в детской практике являются доказанно безопасными и эффективными. Это ацетаминофен и препараты на основе ибупрофена. Они допускаются и зачастую применяются в возрастных допустимых дозировках.

И, конечно, их назначение всегда обговаривается с доктором, потому что есть определенная длительность применения. Как правило, это трое-четверо суток. Если дольше, уже нужно разбираться, почему не помогает — не наслоилась ли какая-то ОРВИ, нет ли необходимости привлечения, например, лоров для осмотра. Ну а если два-три дня и стало гораздо легче, значит, у нас все получилось.

— Нужно ли рекомендовать что-то дополнительно для нормализации сна ребенка?

— Препараты, которые мы упомянули, на основе ацетаминофена и ибупрофена, снимают болевые ощущения и, тем самым, позволяют ребенку уйти в комфортный спокойный сон в ночное время. Дополнительной терапии не нужно.

— Какие еще меры могут помочь семье пережить такой непростой период?

— Есть целый спектр препаратов, которые мы используем при прорезывании зубов. В первую очередь это различные гели. Их можно разделить на три вида. Первые — с содержанием бензокаина и лидокаина, их используют для того, чтобы получить выраженный обезболивающий эффект. Также есть гели на травяной основе — здесь стандартно лидирует ромашка как природное успокоительное, которое минимизирует воспалительные проявления и болевые ощущения при прорезывании зубов. И третий вид — так называемые биоактивные пленки. Это относительно новая разработка, ее эффект тоже базируется на снижении воспалительной реакции со стороны десны и на уменьшении болевых ощущений.

Я не буду подробно разбирать такие удобные приспособления, как прорезыватели: их следует охлаждать в холодильнике перед применением. Самая распространенная ошибка — их заморозка. Тот пластик, который используется для изготовления прорезывателей, трескается, и это увеличивает риск травматизации, поэтому прорезыватели только охлаждаем, но не замораживаем.

Отдельно хочется сказать про гели, которые содержат анестетики. Они сейчас очень широко обсуждаются педиатрическим сообществом как нежелательные в использовании. По всему миру регистрируют огромное количество случаев, когда у детей наблюдается нежелательная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы. Нарушается и процесс полноценного формирования должного уровня гемоглобина, проявляются токсические эффекты. Состояние, которое идет при прорезывании зубов, длительное, оно будет сопровождать ребенка первые два года жизни. Невозможно держать малыша все два года на анестетиках.

Ну и не забываем о грудном вскармливании. Соприкосновение с грудью мамы воспаленной, раздраженной поверхности десен дает ребенку возможность получить обезболивание и успокоение. А за счет того, что ребенок сглатывает материнское молоко, идет дополнительный обезболивающий эффект. Поэтому для малышей на искусственном вскармливании могу порекомендовать подобрать корректные дозировки обезболивающих средств или гели на основе растительных препаратов, которые помогут этот сложный период пережить. А что касается мам, чьи дети на грудном вскармливании… Все обезболивающие у вас, можно сказать, под рукой.

— Возможно ли повышение температуры тела во время прорезывания зубов?

— При прорезывании зубов происходит неизбежное воздействие на температурные рецепторы, неизбежно запускается механизм повышения температуры. Этот процесс может быть настолько негрубым, что эти перепады мама даже не фиксирует. А может быть так, что температура растет до 38,5, до 39, здесь уже, конечно, требуется врачебный осмотр.

В одних случаях это индивидуальная реакция на прорезывание зубов, в других — имеет место наслоение вирусной инфекции и реакция идет уже на нее. В любом случае высокая температурная реакция требует коррекции. При этом следует помнить, что нет задачи сбить температуру с 38,5 сразу до любимой цифры 36,6. Резкое снижение в данном случае нежелательно, нам нужно лишь сместить ее до комфортной, например до 37,5, а дальше она постепенно сама пойдет вниз.