Еще не осень?

Этот год не стал исключением. В начале марта ВОЗ озвучила штаммы гриппа, актуальные для Северного полушария в следующем году: это будут штаммы А «Мичиган» H1N1 и «Гонконг» H3N2, а также штаммы В вируса гриппа. Чем же страшен грипп и почему его всегда выделяют из общей массы сезонных респираторных вирусов?

«Гонконгский грипп...», или ВОЗ рекомендует

Если вспомнить историю, гонконгский грипп «громко» заявил о себе в 1968—1969 гг. Осенью 1968 г. вспыхнула эпидемия гриппа, которая вскоре стремительно распространилась по всему миру. Вспышка была столь не­ожиданной и мощной, что вирус гриппа, выделенный тогда, получил название «гонконгский».

С тех пор знаменитый азиатский вирус изменился, вернувшись к нам опять зимой 2017 г. В сводках о ситуации по гриппу в России и мире преобладал именно А (H3N2)1,2. По прогнозам ВОЗ, следующий год не станет исключением.

Знать «в лицо»

Бытует мнение, что грипп — всего лишь неприятная болезнь. На самом деле это крайне опасное заблуждение. Грипп принципиально отличается от других ОРВИ. Он дополнительно наделен более мощным «оружием» — на его поверхности находятся белки-ферменты, с действием которых связаны тяжелое течение, выраженная интоксикация, высокая частота осложнений.

По определенному набору поверхностных белков-антигенов мы различаем вирусы гриппа. К примеру, наши старые «знакомые», наделавшие немало шума в свое время, — это A(H1N1), который повинен в «испанке» и эпидемии свиного гриппа 2009 г., A(H3N2) — в эпидемии гонконгского гриппа.

Как же, имея один и тот же набор поверхностных антигенов-белков (гемагглютинина и нейраминидазы), возникают новые эпидемии и новые типы вирусов?

Дрейф антигена

Надо сказать, что вирусы гриппа не является полноценной клеткой. По сути это нити РНК, несущие генетический материал, заключенные в оболочку, на поверхности которой торчат «шипы» антигенов-белков.

Природа предусмотрела несколько механизмов изменчивости вируса. Самый простой — дрейф антигенов. Это медленные и случайно возникшие изменения, результатом которых является замена одной или двух аминокислот антигенных белков. Не являясь клетками, вирусы гриппа не имеют полноценных механизмов защиты от таких изменений. В конечном итоге ошибка (мутация) многократно копируется при репликации.

Какое отношение имеет антигенный дрейф к защите или лечению гриппа? Самое прямое. Дрейф антигена, меняя антигенные белки, может изменять эффективность вакцин для профилактики гриппа2, что, например, наблюдалось в эпидсезон 2014/2015 гг.2,3. В тот год Европейское бюро ВОЗ сообщило о вероятности антигенного дрейфа вируса A(H3N2) относительно того, который используется в вакцине3, что отрицательно сказалось на эффективности именно этого компонента вакцины3 (не на остальных).

Эти данные подтвердили центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC)2.

Эффективность вакцинации

Начиная с 2004 г. центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) ежегодно оценивают эффективность вакцинации, проводя анализ лабораторно подтвержденных случаев гриппа и сравнивая их со случаями вакцинации у заболевших детей и взрослых. По предварительным данным, представленным организацией, в прошедшем «гриппозном» сезоне 2016/2017 гг. эффективность вакцинации против гриппа А и В составила 48%, против вируса гриппа А — 43%, против вируса гриппа В — 73%2.

С чем это связано? Со многими факторами. Если, например, вспомнить, как работает адаптивная иммунная система человека, станет ясно, что для протекания всех стадий и выработки адекватного количества антител, ей требуется до двух-трех недель. Вот почему в инструкциях на вакцины для профилактики гриппа указано, что иммунитет вырабатывается между 2-й и 3-й неделями после вакцинации. А если контакт с вирусом произойдет раньше?

Лечить, не дожидаясь осложнений

В любом случае против вируса гриппа, обладающего особым поражающим «набором», нужно быть во всеоружии.

Российские4 и зарубежные5 клинические руководства единодушны в своих рекомендациях — при подозрении на грипп лечение противовирусными препаратами должно быть начато в течение первых 48 часов от начала заболевания. Это стандарт, который обеспечивает максимальную клиническую эффективность4.

Рекомендации Консультативного комитета по иммунизации (ACIP) центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) единодушны в принципах использования противовирусных средств для лечения и химиопрофилактики гриппа5.

Как указано в документах, рекомендации применимы ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, детей раннего и грудного возраста, пожилых людей и пациентов с сопутствующими заболеваниями4—6.

Первая линия противовирусной терапии

Среди противовирусных средств препаратами выбора и первой линией терапии являются ингибиторы нейраминидазы4—6, что признано как российскими, так и международными экспертами. Например, осельтамивир показан для лечения неосложненного гриппа легкой и средней тяжести, а также осложненных форм с тяжелым течением детям старше трех лет и взрослым без ограничения по возрасту.

Осельтамивир — селективный ингибитор фермента нейраминидазы — главного фактора патогенности вирусов гриппа А и В. Он тормозит рост вируса гриппа, подавляет размножение и патогенность вируса в организме человека и, наконец, уменьшает выделение вирусов гриппа А и В из организма8.

Кроме лечения, осельтамивир показан для профилактики гриппа у детей старше трех лет8, а также детям старше 12 лет и взрослым, находящимся в группах повышенного риска инфицирования вирусом. Например, людям, посещающим большие коллективы или ослабленным пациентам. Более того, как отмечает CDC, проводя оценку прошедшего эпидсезона, большинство циркулирующих вирусов гриппа были восприимчивы к осельтамивиру9.

Осельтамивир выпускается в трех разных дозировках — 30, 45 и 75 мг, что удобно для подбора профилактической и лечебной дозы детям разных возрастных групп, подросткам и взрослым.

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
1) http://www.influenza.spb.ru/system/epidemiological_situation/situation_on_a_flu/?year=2017&week=04.
2) https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/mm6606a3.htm?s_cid=mm6606a3_w.
3) http://www.euro.who.int/ru/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization/news/news/2014/12/seasonal-influenza-vaccines-20142015-provide-protection-against-circulating-flu-viruses.
4) Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа Минздрава РФ, Москва, 2016.
5) CDC: Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm.
6) ВОЗ. Информационный бюллетень, ноябрь 2016 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/ru/.
7) Перевод с англ. «Oseltamivir <….> are the primary antiviral agents recommended for the prevention and treatment of influenza».
8) Инструкция по медицинскому применению ЛП-003504-140316.
9) CDC: 2016—2017 Influenza Season Week 6 ending February 11, 2017 https://www.cdc.gov/flu/weekly/.