Что происходит с двумя классами кислотоснижающих лекарств

Все началось с Бурже

Возможность лечить кислотозависимые заболевания появилась в 80-х, когда с разницей примерно в 10 лет были одобрены два новых класса препаратов — блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Первый представитель блокаторов — циметидин —  одобрен в 1977 году, однако из-за взаимодействия с большим числом лекарств использовался недолго. Позже на рынок вышли ранитидин и фамотидин.

В некоторых странах, но не в России, одобрен низатидин.

У ингибиторов протонной помпы первым в своем классе был омепразол.

Дальше протекали процессы, свойственные всем лекарствам после выхода на рынок: фармаконадзор, пострегистрационные исследования и метаанализы. Уже в 1990 году метаанализ помог сформулировать знаменитое «правило Бурже». Для рубцевания язвы pH желудка должна находиться в пределах определенных значений примерно 18 часов в сутки.

Под это условие «подходили» ингибиторы протонной помпы, что сделало их препаратами первой линии после получения доказательств эффективности при кислотозависимых заболеваниях. Однако отказываться от Н2-блокаторов никто не собирался.

Что случилось с H2-блокаторами

Ситуация изменилась совсем недавно. В 2019 году в ранитидине обнаружили потенциальные канцерогены. А количество исследований с потенциальными рисками при длительном приеме ИПП не набрало критическую массу. 

Примеси потенциальных канцерогенов за последние четыре года «зацепили» сартаны, хинаприл, метформин, варениклин, наконец, ранитидин, но лишь для H2-блокаторов последствия оказались самыми тяжелыми. В 2020 году американский регулятор потребовал вывести ранитидин с рынка из-за полученных данных о повышении уровня потенциальных канцерогенов при хранении лекарств. 

В России же Минздрав в 2021 году приостановил применение всего одобренного ранитидина. Комиссия ведомства приняла решение об исключении его из минимального ассортимента и списка ЖНВЛП.

После «рантитидинового» шторма из Н2-блокаторов на российском рынке остался только фамотидин. Препараты группы не входят в первую линию терапии, но Российская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует их, например, при язвенной болезни, когда неэффективны ИПП или есть противопоказания к их приему, при дисфагии.

Однако из 10 производителей перорального фамотидина только три обеспечивают потребности рынка в 2022 году, следует из реестра Росздравнадзора.

Что случилось с ИПП 

Ситуация с ИПП развивалась менее драматично, но потребовала участия экспертов профильных сообществ. Клинические исследования последних лет вселяли все больше опасений по поводу рисков применения ИПП. Как правило, они были связаны с длительным использованием препаратов группы.

Недавняя оценка когорты 75 тыс. человек показала повышение риска инфекций, декомпенсации при циррозе печени и смертности, связанной с поражением печени при приеме ИПП. Исключение составили пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями — у них смертность снижалась.

Ко всему прочему, прием ингибиторов протонной помпы удваивал риск COVID-19 (в отличие от H2-блокаторов), а назначение при госпитализации повышало риск грозной клостридиальной инфекции.

Одно из объяснений феномена привел проф. Андрей Каратеев — повышенная кислотность желудка является барьером для проникновения патогенных микроорганизмов. Длительная антисекреторная терапия неизбежно повышает риск инфекций. Это влияет и на обмен кальция из-за снижения его растворимости, приводит к уменьшению плотности костной ткани и риску переломов.

Последнее предположение доказал недавний метаанализ. При оценке данных 900 тыс. человек риск переломов возрастал даже у детей и молодых людей при приеме ИПП, но не H2-блокаторов.

Экспертный ответ

Критическая масса доказательств побудила Американскую гастроэнтерологическую ассоциацию (AGA) в 2022 году выступить с заявлением. Среди причин сложившейся ситуации эксперты отметили широкое назначение ИПП по показаниям, где польза их не очевидна.

Отмена лекарств (когда они более не показаны) является важной стратегией снижения теоретических рисков. ИПП в целом безопасны, считают эксперты, но не должны использоваться без ожидаемой пользы. При отсутствии четких показаний лекарства должны быть отменены. Врач несет ответственность за оценку необходимости приема ИПП.

Часть ингибиторов протонной помпы отпускается без рецепта врача. Расширение показаний и появление дженериков сделало препараты одной из самых назначаемых групп.

Эксперты указали заболевания, когда препараты группы показаны для длительного применения. Это осложненная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, наличие пищевода Барретта, эозинофильный эзофагит, синдром Золлингера—Эллисона и идиопатический легочный фиброз. В эту группу также отнесены пациенты с высоким риском кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Решение о прекращении приема ИПП должно основываться исключительно на отсутствии показаний, добавляют эксперты.

Что в остатке

После заявления экспертов AGA в журнале Эндокринного общества опубликованы результаты еще одного крупного исследования. На примере 777 тыс. человек показан возрастающий риск диабета при регулярном и длительном приеме ИПП. 

Шансы повышались с 19 до 56% при использовании лекарств более двух лет. Первое слово эксперты сказали, однако решение вопроса потенциальных рисков кислотоснижающих препаратов далеко до завершения.