Da tales doses numero...

О том, насколько важно следовать назначениям врача; рекомендациям, указанным в листке-вкладыше к лекарственному средству (ЛС), вряд ли стоит напоминать фармацевту. Manifestum non eget probatione (лат. – очевидное не нуждается в доказательстве). Слова великого Парацельса: «Только доза делает лекарство ядом и яд лекарством» – со студенческой скамьи помнит каждый аптечный сотрудник. А в какой степени эта истина владеет умами наших покупателей?! Увы, у доктора чаще всего донести до пациента этот важный медицинский постулат не хватает времени. Получив от него рецепт на тот или иной препарат, больной спешит в аптеку не только за покупкой, но и за консультацией, как принимать лекарство. Большинство из них, усвоив, что «в капле – лекарство, в ложке – яд», опасается, не велика ли дозировка. И почти никто не задумывается, что и заниженная доза или прерванный раньше времени курс – пользы не принесут. Во всяком случае, ожидаемой.

Конечно, покупатель сам несет ответственность за свое здоровье. Но и провизор или первостольник может кое в чем ему помочь и просветить (заодно и расширяя круг своих постоянных покупателей).

Итак, что же можно рассказать покупателю о дозировке ЛС. 

Действие лекарственного средства на организм зависит от его дозы.

Действие различных препаратов на организм напрямую зависит от дозы лекарства, а точнее – от концентрации действующего вещества в том или ином органе, ткани. Но между введенной дозой и действующей всегда есть существенная разница (самая низкая – при инъекционном введении, в первую очередь внутривенном). Потери ЛС, особенно применяемых перорально (через рот, лат. – per os, oris), происходят по всему пути следования к точке назначения (подвергается сильному воздействию в желудке и кишечнике, при связывании с определенными белками крови – альбуминами, при прохождении сквозь мембраны и пр.). А специалисты говорят: для достижения оптимального терапевтического эффекта лекарства необходимо поддерживать его постоянную терапевтическую концентрацию в крови (стационарная концентрация, Сss). Наиболее простой способ ее достижения – внутривенное капельное введение. Но очевидно, что «самый простой» – не значит «самый доступный» и «самый удобный».

Поэтому ЛС назначаются отдельными дозами через определенные интервалы времени. Конечно, концентрация вещества в крови относительно стационарного уровня несколько меняется. Главное, чтобы эти колебания не выходили за пределы диапазона терапевтических концентраций.

Есть, к примеру, формулы, по которым можно рассчитать нагрузочную и поддерживающую дозы ЛС для каждого конкретного больного (НД = Vd х Clt, где НД – нагрузочная доза; Vd – кажущийся объем распределения, Clt – общий клиренс. Поддерживающая доза – та часть полной терапевтической дозы, которая элиминируется в течение суток). Есть и огромное число других расчетов, необходимых для правильного выбора дозировок… Количественные и качественные методы фармакологии сложны и дорогостоящи для обычного применения. Более того, в большинстве случаях не оправданны.

В наше время, когда пропись необходимого для больного лекарственного средства составляет не доктор, и аптекарь не «колдует» над ней… Он просто берет с полки упаковку с готовой лекарственной формой (официнальные препараты), созданной на автоматизированном фармацевтическом предприятии. Над этим ЛС работали десятки, а то и сотни ученых: кто-то искал формулу, кто-то ее исследовал, кто-то экспериментировал с ней. А кто-то отрабатывал схемы дозирования ЛС и их коррекции с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Врач сегодня имеет на руках все необходимые рекомендательные документы, предлагающие дозировки – научно рассчитанные и проверенные доказательной медициной. В распоряжении фармацевта – официальные инструкции к ЛС с также выверенными дозами. К слову, о дозах.

Такие разные…

Доза (от греческого dosis) – определенное количество лекарственного средства (ЛС), вводимое в организм для лечения, диагностики или профилактики заболеваний.

Дозы препаратов выражаются в единицах массы или объема: г – грамм; мг – миллиграмм; мкг – микрограмм или мл – миллилитр. Лишь небольшое количество ЛС дозируют в условных единицах – единицы действия (ЕД), международные единицы (ME). К слову, важно обратить внимание покупателя на то, что количество этих специальных единиц скоррелировано либо с единицей объема, либо с конкретной упаковкой или лекарственной формой. И эту взаимосвязь обязательно следует уточнять!

Терапевтическая доза (от латинского therapeutica – лечебная) — доза ЛС, вызывающая нужный терапевтический эффект: пороговая терапевтическая доза (ЕД₅, минимальная доза, вызывающая изменения на уровне организма, выходящие за пределы физиологических реакций); средняя терапевтическая доза (ЕД₅₀, доза ЛС, оказывающая оптимальный терапевтический эффект у значительного числа больных, равна примерно ¹/₂ или ¹/₃ максимальной дозы); максимальная терапевтическая доза (ЕД₉₀, доза ЛС, которая не достигает минимальной токсической дозы, при этом условно принимается за наибольшую допустимую дозу, разрешаемую к применению); высшие терапевтические дозы (разовая и суточная) для ядовитых и сильнодействующих лекарственных веществ. Диапазон между пороговой и максимальной лечебной дозами составляет широту терапевтического действия. Индекс терапевтического действия отражает отношение максимальной лечебной дозы к пороговой.

Обычные терапевтические дозы, предлагаемые в справочных изданиях, рассчитаны на человека 24 лет массой 70 кг.

Чаще всего врачами назначаются средние терапевтические дозы. Иногда доктор может и превысить максимальную дозу ядовитого и сильнодействующего вещества (учитывая индивидуальные особенности организма больного), но в этом случае в рецепте он должен обязательно указать дозу прописью и поставить восклицательный знак. Если этого не сделано, фармацевт обязан отпустить ЛС в количестве ¹/₂ высшей разовой дозы (ВРД), указанной в Государственной фармакопеи (ГФ) для определенного возраста.

Терапевтические дозы в клинической практике

Разовая доза (dosis pro dosi) – количество ЛС, назначаемое на один прием.

Высшая разовая доза (dosis pro dosi maxima) – разовая доза ЛС, принимаемая за наиболее допустимую.

Суточная доза (dosis pro die) – количество ЛС, назначенное на прием в течение суток.

Высшая суточная доза (dosis pro die maxima) – суточная доза ЛС, принимаемая за наиболее допустимую.

Курсовая доза (dosis pro cursu) – количество ЛС, назначенное на весь курс лечения. Чаще всего она определяется для противомикробных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов и т.д.), цитостатиков.

Высшая курсовая доза (dosis pro cursu maxima) – курсовая доза ЛС, принимаемая за наиболее допустимую.

Поддерживающая доза – количество ЛС, необходимое для поддержания терапевтического эффекта (обычно в 2–5 раз меньше терапевтических).

Профилактическая доза – количество ЛС, нужное для профилактики заболевания.

Ударная доза – часто за нее принимается высшая разовая или близкая к ней доза, назначаемая больному для максимальной концентрации препарата в плазме крови, чтобы получить максимальный эффект (обычно при лечении инфекционных заболеваний и в интенсивной терапии). Как правило, превышает среднюю терапевтическую дозу в 2 раза.

Токсическая доза (dosis toxica) – доза ЛС, вызывающая в организме патологические изменения, не приводящие к летальному исходу (может быть минимальной, средней, максимальной).

Смертельная доза (dosis letalis – летальная доза) – доза ЛС, которая вызывает смертельный исход.

Дозировка (дозирование) лекарственных средств. Назначение ЛС в необходимом количестве (дозе) либо в определенной концентрации (местное применение). 

В зоне особого внимания

Несмотря на все достижения современной фармакологии и медицины, на унификацию подходов, определенные сложности при выборе оптимальной дозировки все же возникают.

Назначая дозировку, врачи основываются на следующем:

• пол пациента;
• вес;
• возраст;
• желаемый терапевтический эффект;
• тяжесть и длительность заболевания;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• пути введения лекарственного вещества;
• взаимодействие препарата с другими принимаемыми лекарствами и пр. 

При комбинированной терапии между ЛС могут возникать взаимодействия, изменяющие конечный фармакологический эффект. Лекарственное взаимодействие – качественное и количественное изменение эффекта одного ЛС под влиянием другого.

Мужчине обычно требуется большая доза, чем женщине. Человеку с большим весом необходима и доза побольше, нежели человеку с маленьким весом. Подростку и пожилому – меньшие дозы, чем человеку в зрелом возрасте.

Особенности дозирования у пожилых. Согласно медицинской статистике, риск возникновения побочных эффектов у пациентов старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. А у больных 70–79-летнего возраста неблагоприятные реакции на введение лекарств развиваются в 7 раз чаще, чем у пациентов 20–30 лет. При пересчете доз для пациентов старше 60 лет необходимо учитывать возрастную чувствительность к различным группам ЛС, выраженность функциональных изменений стареющего организма, прежде всего печени и почек, индивидуальную переносимость и чувствительность к тому или иному препарату.

Так, начальная доза препаратов, угнетающих ЦНС (снотворные средства, нейролептики, наркотические анальгетики), сердечных гликозидов, мочегонных средств уменьшается на 50% от общепринятой дозы для взрослого человека.

Подбор доз людям пожилого и старческого возраста проводится врачом индивидуально.

Дозы других лекарств, относящихся к списку А и Б, составляют ²/₃ от доз, назначаемых больным среднего возраста, затем они постепенно увеличиваются, до достижения необходимого терапевтического эффекта, после чего вновь уменьшаются – до поддерживающей дозы.

Дозы антибактериальных препаратов и витаминов обычно не уменьшают.

Особенности дозирования в педиатрической практике. Как правило, детям назначаются педиатрические препараты, обеспечивающие точность дозировки лекарственного вещества. Но бывают случаи, когда приходится иметь дело со взрослыми формами.

В педиатрической практике при назначении различных препаратов, как правило, их дозируют на 1 кг массы ребенка, на 1 м² поверхности его тела или на год жизни. Государственная фармакопея рекомендует рассчитывать дозы для детей с учетом возраста. Доза лекарства для взрослого принимается за единицу, и ребенку дается ее определенная часть.

Таблица, помогающая приблизительно рассчитать дозировку для детей относительно взрослой дозы (не для сильнодействующих препаратов!)

Расчет дозы может быть проведен с применением дозис-фактора Харнака по формуле:

ДД = (ВД : 70) х ДФ,

в которой ДД – детская доза; ВД – взрослая доза; m – масса тела ребенка, кг; ДФ – дозис-фактор.

Есть и другие формулы (Г. Ивади, 3. Дирнер, 1966): при массе тела ребенка до 20 кг ее умножают на 2; если более 20 кг – то к массе тела, выраженной в килограммах, прибавляется 20. Полученная величина показывает, какой процент от дозы взрослого, принятой за 100%, следует назначить ребенку. 

Доверяй, но проверяй

Итак, нужно ли и как правильно проверить дозировку лекарства? Конечно, врач априори профессионал. Принципы и подходы, которые он применяет при выборе препарата и его дозировки в той или иной ситуации – при комбинированной терапии, с учетом лекарственных взаимодействий, при необходимости использования нагрузочной дозы, при применении лекарственных форм с модифицированным (контролируемым и замедленным) высвобождением и пр. – сложны, многообразны и требуют отдельного разговора… Да и вряд ли будут понятны большинству наших покупателей. Как и такие понятия и параметры, как терапевтический индекс, широта специфического терапевтического действия, фармакодинамика, фармакокинетика, клиренс, биодоступность, скорость всасывания, распределения ЛС и пр.

Но, тем не менее, кто не ошибается? Бывают различные ситуации, когда назначенная врачом дозировка у фармацевта вызывает сомнение. Необходимо свериться с официальной инструкцией к ЛС или другим источником информации – справочниками лекарственных средств (под редакцией Машковского, Тринуса, Видаль и др.).

Особое внимание стоит уделить пункту «Противопоказания» (возможна информация о применении для детей, беременных или кормящих женщин, пожилых пациентов, больных с тяжелыми заболеваниями и пр.). Не относится ли сомневающийся покупатель к одной из этих особых категорий?

В разделе «Способ применения» речь идет о дозах. Зная рекомендуемые разовую и суточную дозу (в некоторых случаях указывается курсовая доза), не трудно проверить назначенную врачом дозировку и обратить внимание пациента на необходимость ее уточнения у доктора, если есть значительное отклонение от рекомендуемых в инструкции или справочниках доз.

Нередко покупатель может совершить ошибку, даже четко следуя инструкции к безрецептурному ЛС. К примеру, он принимает Фервекс в саше и Панадол в таблетках. И то, и другое средство содержит парацетамол, а потому такое сочетание чревато передозировкой.

Концентрация в фармакологии – количество единиц массы в единице объема. Выражение «1% раствор» означает, что в 100 мл жидкости содержится 1 г действующего вещества.

Нередко наша помощь нужна покупателю, приобретающему жидкие лекарственные формы ЛС. Хотя бы потому, что эти лекарства выпускаются в разных концентрациях. Часто дозировку здесь обозначают «на чайную ложку» (5 мл). К примеру, в 1 мл суспензии парацетамола может быть 20, а может и 50 мг, на упаковке будет написано «120 мг/5 мл» или «250 мг/5 мл». Назначая раствор, сироп, суспензию и т. п., врач должен указать концентрацию ЛС. Исключение: в случае, если препарат выпускается практически всеми производителями одной концентрации (сиропы лактулозы, 66,7%) или если речь идет о конкретном торговом бренде.

Еще один момент: в жидких формах бывает указание на содержание действующего вещества во всем объеме или в 100 мл (или мг). Фармацевт должен помочь покупателю разобраться с расчетом этих дозировок. Например, если в аннотации указано, что во флаконе содержится 80 мг действующего вещества, а фасовка – 160 мл и прописано, что принимать нужно по 1 чайной ложке 2 раза в день, тогда разовая доза – 1 чайная ложка – содержит 2,5 мг действующего вещества (80 мг: 160 мл  = 0,5 мг в 1 мл, 0,5 х 5 = 2,5 мг в чайной ложке).

Дозирование в каплях. Капля – нестандартная и неточная единица измерения объема, но достаточно часто применяемая. Объем капли во многом определяется физическими свойствами дозируемой жидкости (объем капли спиртового раствора составляет в среднем 0,02 мл, а объем одной капли водного раствора может колебаться от 0,03 до 0,05 мл). Фармацевты и врачи стандартной аптекарской, медицинской мерой капли считают 0,05 мл, т. е. 1 мл = 20 капель.

Надлежащие меры

Ну и в заключение – «технический» момент. Определившись с дозой, надо понять, как ее отмерять. Собственно, этот вопрос решили за нас многие производители. Свои ЛС (дозируемые мл) они снабдили специальными измерительными устройствами – колпачками, пипетками, мерными ложками. Если же производитель не предусмотрел их, для точного дозирования жидких и порошкообразных ЛС покупателю можно предложить купить так называемые медицинские дозаторы – мерные стаканчики, пипетки, ложечки-дозаторы. В отличие от «домашних» чайных ложечек, чей номинальный объем может отличаться, они позволяют дозировать ЛС в домашних условиях в диапазоне от 2,5 до 60 мл.

P.S. Этот текст ни в коей мере не претендует на формат статьи. Он лишь приглашает вас к разговору на данную тему. И редакции, и вашим коллегам будет интересно узнать, как вы помогаете своим покупателям решать вопросы дозировки, с какими ошибками и трудностями сталкиваетесь в своей повседневной практике.