Как не допустить инсульт

Инсульты случаются в основном из-за сужения просвета или разрыва сосуда головного мозга. В первом случае — это ишемический инсульт, или инфаркт мозга. Во втором — геморрагический, когда из-за разрыва сосуда возникает кровоизлияние.

Главные причины

Атеросклероз сосудов мозга, тромбоз и тромбоэмболия, длительное повышение артериального давления — самые частые винов­ники инсульта. Они возникают при дислипидемии, фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии, сахарном диабете.

При избыточном уровне холестерина в крови на стенках сосудов образуются холестериновые бляшки, препятствующие кровообращению. При фибрилляции предсердий создаются условия к образованию тромбов в полости сердца или на его клапанах.

Артериальная гипертензия приводит к снижению эластичности сосудов и сужению просвета, наличие атеросклероза увеличивает риск инсульта.

Это далеко не все причины. Среди факторов, повышающих риск развития, курение, ожирение, отсутствие физической активности, питание с высоким содержанием насыщенных жиров, трансжиров и калорий.

Типы инсульта¹⁰
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) — это резкое нарушение кровоснабжения в результате сильного сужения или закупорки сосудов головного мозга. Большинство инсультов (87%) именно такого типа. В отсутствии кровообращения происходит гибель клеток мозга и потеря важных неврологических функций, зачастую необратимая.
При геморрагическом инсульте сосуд повреждается, кровь попадает в мозг или его желудочки. Это приводит к существенным повреждениям тканей.
Третий тип — транзиторная ишемическая атака (ТИА). Ее называют мини-инсультом. Она отличается тем, что приток крови к мозгу останавливается на короткое время — не более 5 минут.

Профилактируй это!

Снизить риск инсульта помогают простые вещи — физическая активность, правильное питание, нормализация массы тела и обращение к врачу для контроля основных причин. При выявлении повышенного уровня «плохого» холестерина, назначаются диета и гиполипидемические препараты. Чаще это статины, но в случае наследственных форм дислипидемии врач может дополнительно назначить препараты других групп. Это является профилактикой развития ишемического инсульта.

На вероятность развития геморрагического инсульта гиполипидемические препараты влияют в меньшей степени. Для этого важно контролировать артериальное давление — согласно исследованиям, снижение одного лишь повышенного диастолического артериального давления на 5 мм рт. ст. может приводить к снижению риска мозгового инсульта на 34%¹.

Если врач выявит фибрилляцию предсердий, он назначит антикоагулянты, помимо препаратов, контролирующих ритм сердечных сокращений. Это помогает снизить риск тромбоэмболии при нарушениях ритма сердца. В некоторых случаях может потребоваться длительная терапия антикоагулянтами.

Когда применяют антикоагулянты

Учитывая роль «сосудистых» факторов, одним из важнейших звеньев профилактики инсультов, как первичных, так и повторных, является применение антикоагулянтов. Для этой цели могут быть назначены прямые оральные антикоагулянты, или ПОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан), или антагонист витамина К (варфарин)².

Врач может назначить один из ПОАК, при приеме препаратов этой группы отсутствует необходимость контроля МНО и имеется низкий риск лекарственных взаимодействий.

Выбор определенного препарата всегда индивидуален — врачи соотносят риск и пользу, учитывают характер имеющихся заболеваний, анамнез пациента и т.п. При назначении антагонистов витамина К важно питание пациента и понимание им необходимости постоянного контроля параметров коагулограммы — МНО.

Если назначены антикоагулянты

Памятка фармацевту и пациенту

Прием антикоагулянтов может повысить риск кровотечений и нуждается в соблюдении некоторых правил и предосторожностей.

Не применять без консультации специалистов:

• антибиотики,
• антидепрессанты,
• глюкокортикостероиды,
• НПВП,
• средства, содержащие растительные компоненты: зверобой, гинкго билоба, шалфей, дягиль, сабельник, дьявольский коготь, папайя и др.

Сообщать о приеме антикоагулянтов, посещая стоматолога и планируя выполнение любых инвазивных процедур.

Избегать чрезмерного употребления алкоголя.

При приеме варфарина строго соблюдать диету, назначенную врачом. Необходимо исключить продукты, богатые витамином К — зеленый чай, клюквенный сок, темно-зеленые овощи и др.

На действие антикоагулянтов могут влиять некоторые витамины.

Для повышения качества лечения и оптимизации назначения лекарственной терапии пожилым людям в 2008 г. в Германии была предложена система FORTA (FIT fOR The Aged). В соответствии с ней каждому препарату присваивается один из четырех классов. Класс A (Absolutely) — обязательный (рекомендуемый) препарат для использования у пожилых пациентов при данном показании. Класс B (Beneficial) — может применяться, но имеет некоторые ограничения. Классы С (Careful) и D (Don’t) требуют альтернативных назначений. Согласно системе FORTA, ПОАК рекомендованы пожилым людям при необходимости терапии антикоагулянтами (класс А — апиксабан и B — ривароксабан и дабигатран)³.

Свойства ПОАК

Одно из крупных исследований ПОАК — ARISTOTLE показало, что апиксабан может использоваться у пациентов как с инсультом/ТИА в анамнезе, так и без, независимо от типа инсульта или кровотечения. У больных с неклапанной фибрилляцией предсердий апиксабан в дозе 5 мг 2 р./д. способствовал снижению риска инсульта или системной эмболии на 21%, большого кровотечения на 31% и смерти на 11%⁴. Среди ПОАК апиксабан рекомендован в полной дозе 5 мг 2 раза в сутки пациентам с фибрилляцией предсердий и высоким риском желудочно-кишечных кровотечений⁵. Данный препарат не требует снижения дозы при двойной и тройной антикоагулянтной терапии у пациентов с высоким риском кровотечений⁵.

ПОАК в России и за рубежом

Прямые оральные антикоагулянты рекомендованы профильными сообществами и включены в отечественные и международные клинические рекомендации.

Клинические рекомендации ESC по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS 2020 год (Европейское сообщество кардиологов и Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов)⁶.

Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (Евразийская ассоциация кардиологов)⁷.

Клинические рекомендации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых (Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов)⁸.

Клинические рекомендации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы (Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов)⁹.

Важно знать¹⁰

• Транзиторная ишемическая атака, или ТИА, — предупреждающий знак
• Инсульт и ТИА требуют неотложной помощи
• Более чем у трети людей с ТИА, не получающих лечение, в течение одного года происходит «настоящий» инсульт.

Классификация антикоагулянтов

Прямые антикоагулянты (взаимодействуют непосредственно с факторами свертывания крови):

• инъекционные (гепарин, низкомолекулярные гепарины и фондапаринукс натрия);
• пероральные — ПОАК («новые пероральные антикоагулянты») — ингибиторы тромбина (гатраны) или ингибиторы фактора Ха (ксабаны).

Непрямые антикоагулянты — действуют через протромбиновый комплекс, не работают вне организма (варфарин).

____________________
1 Каерова Е.В. и соавт. Анализ основных факторов риска развития инсульта // Современные проблемы науки и образования, 2017. № 6. С. 133.
2 Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками, 2017.
3 Pazan F. et al. A structured literature review and international consensus validation of FORTA labels of oral anticoagulants for long-term treatment of atrial fibrillation in older patients (OAC-FORTA 2019). Drugs Aging. 2020 Jul; 37 (7): 539—548.
4 Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J., et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(1 1):981-92.
5 Клинические рекомендации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020.
6 Hindricks G. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur Heart J. 2020 Aug 29: ehaa612.
7 Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Москва, 2019. — 95 с.
8 Клинические рекомендации. Фибрилляция и трепетание предсердий. «Одобрено на заседании Научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (заседание от 16.10.2020 г. протокол №38/2-3-4)».
9 Клинические рекомендации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Москва, 2020. — 177 с.
10 Stroke Facts. Centres for disease control and prevention, 2021.