— Лада Сергеевна, почему ребенок кашляет? Как этот естественный защитный механизм превращается в столь большую проблему и для ребенка, и для родителей?

— Вы правильно заметили — «защитный механизм». Мы и кашляем, потому что защищаемся. Здоровый человек тоже кашляет. Обращали внимание?

— Конечно, подавилась чем-то.

— И не только. В течение дня у человека накапливается мокрота в дыхательных путях, которую нужно эвакуировать, санировать. Она задевает кашлевые рецепторы, находящиеся во многих структурах организма: задняя стенка глотки; носовые ходы; расхождение трахеи на два главных бронха и далее; слуховой проход; желудочно-кишечный тракт и так далее. Раздражение кашлевых рецепторов проявляется кашлем. И врачу важно определить, что же стало раздражителем кашлевых рецепторов, какие причины вызвали кашель.

Чаще всего его вызывают респираторные инфекции. В зависимости от того, где наибольшее скопление раздражающей мокроты, на то место врач и делает акцент. При риносинусите, который вызывает раздражение носовых кашлевых рецепторов, доктор обращает внимание на носоглотку. Если это раздражение трахеи и бронхов, лечение будет направлено именно туда.

— А как желудочно-кишечный тракт связан с кашлем?

— При ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как рефлюксная болезнь, происходит заброс кислого содержимого через пищевод в дыхательные пути, раздражается задняя стенка глотки — отсюда и кашель. Еще одна проблема — ожирение. Увеличенный объем желудка и кишечника «поджимает» легкие, вызывая раздражение кашлевых рецепторов.

— Связан ли кашель у ребенка с возрастными особенностями его развития?

— Безусловно. Далеко не всегда кашель вызван воспалительными или инфекционными состояниями. На первом году жизни у ребенка начинается подготовка желудочно-кишечного тракта к пищеварительной нагрузке — помимо грудного молока в рационе появляются новые продукты. Усиливается физиологическая гиперсаливация (слюна вырабатывается в большом количестве). А ребенок еще не умеет правильно заглатывать слюну, он ею давится, кашлевые рецепторы по задней стенке глотки раздражаются, и ребенок кашляет.

— Есть ли различия между кашлем, вызванным этими возрастными особенностями, и кашлем, сигнализирующим о заболевании? Каким бывает кашель в зависимости от того или иного заболевания?

— Врачам необходимо собрать подробный анамнез для того, чтобы выявить причину кашля. При сборе анамнеза, осмотре ребенка, опросе родителей и самого ребенка врач уточняет следующее: характер кашля; в какое время суток он возникает; становится ли пациенту легче после этого кашля или нет; есть ли при кашле отделение мокроты (кашель влажный) или кашель сухой, вызывающий раздражение и болезненное ощущение; возникает кашель только во время бодрствования или и во сне. Даже если сразу не удается установить истинную причину кашля, доктор назначает симптоматическую терапию, помогающую облегчить состояние ребенка, и продолжает обследование.

— Есть ли заболевания, которые можно определить именно по конкретному характеру кашля?

— Таким примером может быть коклюш. При этом заболевании очень специфический кашель — серия кашлевых толчков (их еще называют реприза), которые проявляются у ребенка раннего возраста с высовыванием языка. Приступы кашля могут заканчиваться рвотой, приводить к повышению внутригрудного и внутриглазного давления. Как следствие, возможно кровоизлияние в глазные яблоки. Если у ребенка уже прорезались хотя бы два зуба, при коклюше может травмироваться уздечка языка (при приступах кашля язык высовывается), могут наблюдаться кровянистые выделения (вместе со слюной и мокротой) из полости рта.

— Надо полагать, коклюш требует особого лечения?

— Сначала мы удаляем возбудителя заболевания (Bordetella pertussis). Но и после этого раздражение кашлевых рецепторов (и кашель) сохраняется еще очень долго. Этот постинфекционный кашель — очень большая проблема педиатров.

Ребенок здоров, его ничего не беспокоит, у него нет проявлений воспалительных изменений, а кашель остается. И родителям трудно объяснить, что нужно дождаться восстановления слизистой оболочки, снижения возбудимости центральной нервной системы с тем, чтобы кашлевая доминанта купировалась. Иногда этот процесс может затянуться на 100 дней, при этом кашель практически ничем не лечится.

Можно назначать успокоительные средства, обязательные прогулки, чтобы ребенок дышал. Не рекомендовать излишне раздражающих препаратов, которые вызывают переход сухого кашля во влажный, и др. И в этот период врач продолжает диагностический поиск: возможно присоединение любой другой инфекции или выявление иных проблем.

— Самыми частыми провокаторами выступают острые респираторные инфекции? Каковы механизмы развития кашля при ОРВИ? Как это проявляется?

— Возбудитель ОРВИ попадает на слизистую дыхательных путей. Из-за скопления мокроты, давящей на подслизистый слой, возбуждаются кашлевые рецепторы (чаще в носовой полости). Кашель раздражает дыхательные пути, усиливая воспаление. Он усиливается, когда ребенок занимает горизонтальное положение, ложась спать (мокрота стекает и затекает по задней стенке глотки), или по утрам, когда скопившаяся мокрота начинает свое движение.

При этом, как отмечают врачи, легкие остаются практически в норме. Лишь иногда могут появляться проводные хрипы из носоглотки. Как лечить такой кашель? Мы лечим верхние дыхательные пути, риносинусит. Если у ребенка кашель изначально сухой, раздражающий — переводим его во влажный и помогаем эвакуировать мокроту, если она густая и плохо отходит.

При обследовании дыхательной системы у ребенка с кашлем, связанным с отитом, изменения не наблюдаются. Часто в этом случае педиатр направляет пациента к смежным специалистам — отоларингологам. При осмотре наружного слухового прохода он может обнаружить наличие серной пробки или воспаления. Назначая лечение — удаление серной пробки или снятие воспалительного процесса — врач купирует кашель.

— Всегда ли кашель у ребенка требует срочного обращения к врачу?

— Когда кашель из защитного переходит в изнуряющий, нужно обязательно обратиться к врачу — для обследования и выявления причины кашля. Это может быть ОРВИ, COVID-19 и даже такая хорошо известная и многими благополучно забытая инфекция, как туберкулез.

У детей раннего возраста кашель может быть связан и с другими инфекциями, не характерными для взрослых, — респираторно-синцитиальным вирусом, вызывающим инфекцию, схожую по течению с COVID-19; коклюшем, о котором я уже говорила.

Болезненный, а не защитный кашель может быть связан и с не респираторными, а с эндокринологическими, гастроэнтерологическими, неврологическими проблемами. Яркий пример — аллергические заболевания, переходящие в достаточно тяжелое состояние — бронхиальную астму. И это уже отдельный комплекс мероприятий для лечения ребенка от кашля.

— Чем опасен кашель, если его не лечить?

— При кашле, связанном с респираторной системой и вызывающим истощение и мышц, и дыхательной системы, при котором мокрота не отходит, очень часто присоединяется вторичная бактериальная инфекция. И банальный ринит может дать тяжелые осложнения у детей, особенно раннего возраста — пневмонию, нарушения центральной нервной системы (высокая возбудимость ребенка, повышение внутричерепного, внутриглазного давления). Сильный кашель может приводить не только к кровоизлиянию в глазные яблоки, но и к разрыву легких. В легких могут возникать ателектазы (спадение легочной ткани с потерей объема в легких).

Вследствие нелеченного отита могут развиваться фарингит, ларингит, трахеит и др. Особое место в осложнениях занимает бронхиальная астма, вызывающая обструктивные изменения в дыхательной системе, нарушение газообмена.

— Есть ли немедикаментозные методы лечения кашля?

— Есть. Начнем с самого простого — санация полости носа. Очень многие люди боятся с кашляющим ребенком гулять на холодном воздухе. На самом деле, если у ребенка нет температуры, острой инфекции, обязательно нужно выходить на прогулки. Коклюш раньше лечился именно холодным воздухом. При туберкулезе, острой пневмонии нужен холодный воздух. При рините холодный воздух работает как сосудосуживающий компонент. Он хорошо помогает санировать дыхательную систему.

Гигиенические мероприятия, то есть санация полости носа, тоже снижает риск присоединения вторичной бактериальной инфекции и облегчает состояние дыхания.

К немедикаментозным методам относится и дыхательная гимнастика, которая особенно эффективна при бронхиальной астме. Мы заставляем работать мышцы, межреберные, дыхательные, на эвакуацию мокроты, на тренинг дыхательной системы.

Эвакуировать скопившуюся мокроту у детей раннего возраста помогают разные виды массажа, дренажные положения. У малышей кашлевый рефлекс слабее, большую часть времени они находятся в горизонтальном положении, при котором кашлять неудобно.

Детская гиперсаливация — физиологическое состояние и лечения не требует. Но нужно стараться чаще вертикализировать ребенка или выкладывать на животик, использовать специальные средства, в просторечии «слюнявчики». Слюна туда скапливается, но не раздражает заднюю стенку глотки, не вызывает кашель.

Санация ушей, обращаю внимание, — это специальная методика. Нельзя погружать ватные палочки глубоко в слуховой проход, процедура проводится только в наружном слуховом проходе. Если у ребенка есть тенденция к образованию серных пробок — следует обратиться к отоларингологу.

Регулирование пищевого поведения, а переедание или развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут вызывать кашель, — также немедикаментозный метод.

— Какие советы можно дать фармацевтам, работникам первого стола, когда приходит посетитель в аптеку с жалобами на кашель у ребенка? Какие вопросы ему следует задать, чтобы грамотно предложить лекарство, которое действительно поможет?

— Я бы посоветовала такому покупателю все же обратиться сначала к врачу. Потому что, как мы выяснили, причин для кашля очень много, а любое противокашлевое средство может иметь свои нежелательные эффекты. Если человек считает, что кашель связан с легкими, а причина совершенно в другом, в тех же отите или риносинусите, то прием средства, блокирующего кашель или разжижающего мокроту, может привести к осложнениям. Например, человеку с влажным кашлем (особенно ребенку раннего возраста) категорически нельзя рекомендовать препараты, блокирующие кашель. Что в этом состоянии произойдет? Кашель блокируется, а мокрота продолжает накапливаться, приводя к развитию так называемого синдрома заболоченного легкого. Остающаяся в дыхательной системе мокрота становится благоприятной средой для бактериальной флоры и развития пневмонии.

— Тем не менее, противокашлевые средства — безрецептурные. И их все равно будут покупать, в том числе без консультации с врачом. Объясните, в каких случаях показаны противокашлевые, а когда отхаркивающие препараты?

— Для начала рассмотрим сухой кашель, посткоклюшный, постинфекционный кашель, изнуряющий, нарушающий жизнь и ребенка, и всей семьи. В случае, если кашель не приносит облегчения, не вызывает отхождения мокроты (из-за ее отсутствия), можно предлагать покупателю препараты, блокирующие кашлевые рецепторы центрального или периферического действия. Они есть в аптеках, их можно подобрать по возрасту.

При влажном кашле в ряде случаев положение можно облегчить, улучшив эвакуацию мокроты, то есть, предложить покупателю мукорегуляторные препараты. Они раздражают кашлевые рецепторы и улучшают отхождение мокроты. Но нужно помнить, что такие препараты раздражают и кишечник, усиливают его работу.

При очень густой мокроте, которая скопилась в дыхательной системе и которую тяжело откашлять ребенку, можно предложить препараты, облегчающие отхождение мокроты за счет прямого воздействия на ее реологические свойства — мокрота становится более жидкой, и ее легче откашлять. Есть мокрота, которая прилипает к стенкам, вследствие чего затруднено ее откашливание. Поэтому есть препараты опосредованного действия, направленные на это свойство мокроты и облегчающие ее эвакуацию.

Надо обратить внимание покупателя на то, что в начале приема таких средств кашель усиливается. Этого не стоит бояться — благодаря приему препарата увеличивается количество мокроты, ее легче становится эвакуировать, поэтому кашель усиливается. Затем, после удаления мокроты, кашлевые рецепторы не раздражаются, поэтому симптоматика (в виде кашля) уходит.

К слову, это отмечено и в инструкциях к этим препаратам. Напомню: инструкции к лекарствам всегда следует читать. Потому что есть средства, которые нужно перед употреблением взболтать. Этого требуют многокомпонентные сиропы — чтобы смешались все ингредиенты в одинаковых соотношениях и не было бы передозировки одного из компонентов.

Есть препараты, прием которых связан с приемом пищи: до или после еды. Некоторые лекарства не рекомендовано принимать на ночь (в горизонтальном положении и без него существенно увеличивается количество мокроты).

Все эти нюансы, прописанные специалистами, обязательно нужно учитывать, рекомендуя покупателю средства от кашля.