Ошибка фармацевта может стоить пациенту жизни

Случай 1

Пожилой женщине с депрессией был назначен паксил (Paxil). В аптеку поступил звонок для заказа рецепта на 30-дневный запас паксила, который следует принимать в дозировке 10 мг в день. К сожалению, сотрудники аптеки вместо названия паксил услышали метотрексат. Таким образом пациентке был предоставлен метотрексат 10 мг с указанием приема 1 таблетки в день. Ошибка не была замечена ни фармацевтами, ни самой женщиной, которая сразу же начала курс лечения. Спустя 7 дней состояние пациентки сильно ухудшилось, ее поместили в реанимационное отделение, а через неделю она умерла.

Случай 2

Пациент в учреждении, где проживают люди с ограниченными возможностями, умер после ошибочного приема метотрексата вместо метолазона (metolazone), тиазидного диуретика. Сотрудники аптеки  отправили неправильный рецепт в учреждение, и эта ошибка не была выявлена. Далее – работники интерната предложили неправильный препарат больному, который в итоге начал испытывать сильный дискомфорт и боль. Пациент умер примерно спустя 1 месяц после начала ежедневного лечения метотрексатом.

Мнение специалистов

Как отметили эксперты ISMP, зачастую подобные ситуации происходят в связи с тем, что при компьютерном поиске препарата обычно вводят несколько первых букв из его названия и на экране отображается большое число лекарств, начинающихся на эти буквы. Риск совершения ошибки возрастает в тех случаях, когда у препаратов со схожим названием еще совпадают дозировки или фармакологическая активность.

Рекомендации

• Для предотвращения ошибок при поиске препарата в электронных системах ISMP рекомендует ввод не менее 5 первых букв лекарства, что, в свою очередь, сократит количество препаратов со схожим названием, отображаемым на экране.
• В некоторых случаях следует вводить, помимо названия препарата, его показания к применению.
• Необходимо провести обучение пациентов.
• В целях безопасности фармацевтам рекомендуется пересматривать все случаи отпуска метотрексата за последние 24 часа.