Специалисты объяснили особенности новых рекомендаций ВОЗ по гриппу

При составлении новых рекомендаций группа специалистов ВОЗ рассмотрела семь препаратов прямого противовирусного действия. Четыре из них есть в прошлой версии — осельтамивир, занамивир, ланинамивир и перамивир. В новом руководстве появились балоксавир, фавипиравир и умифеновир.

Какие препараты рассматривает ВОЗ?

В рекомендациях ВОЗ подчеркивается, что рассмотренные антивирусные препараты интересовали специалистов с точки зрения помощи пациентам, имеющим высокие риски госпитализации из-за гриппа. Как рассказала заведующая лабораторией экспериментальной вирусологии НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова Ирина Ленева, ВОЗ к противовирусным препаратам относит этиотропные препараты прямого противовирусного действия.

«Что это означает? Что эти препараты напрямую подавляют вирус, вирусную репродукцию, имеют определенную вирус-специфическую мишень в цикле вирусной репродукции. Это может быть какой-то вирусный белок или вирусная РНК», — пояснила эксперт.

К препаратам, которые раньше уже были в рекомендациях, теперь добавлены два ингибитора полимераз — балоксавир и фавипиравир — и российский препарат ингибитор слияния — умифеновир. Ирина Ленева считает, что умифеновир проанализирован ВОЗ, так как препарат изучается не только в России, но и в мире. «Именно большая совокупность данных по умифеновиру, опубликованных в международных лицензированных журналах, позволила включить умифеновир в эти рекомендации. Таким образом, Всемирная организация здравоохранения посчитала, что данных достаточно, чтобы отнести умифеновир к этиотропным противовирусным препаратам», — отметила она.

По словам зам. директора по клинико-аналитической работе Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ Натальи Пшеничной, рассмотрение умифеновира в рекомендациях ВОЗ — это значительное достижение российской медицины и фармакологии, несмотря на достаточно сложную геополитическую обстановку в мире, впервые российский препарат был достаточно подробно описан в данных клинических рекомендациях.

Рабочая группа ВОЗ описывает умифеновир как молекулу, взаимодействующую с предслиятельными конформациями гемагглютинина гриппа, блокируя его переход в состояние слияния, тем самым предотвращая присоединение вируса к мембране клетки хозяина. Также отмечено, что на сегодняшний день не было обнаружено циркулирующих вирусов гриппа с резистентностью к умифеновиру.

Какие уровни рекомендаций есть

Рекомендации ВОЗ имеют три градации:

• условная рекомендация за — conditional recommendation for;
• условная рекомендация против — conditional recommendation against;
• строгая рекомендация против — strong recommendation against.

Специалисты Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням им. акад. В.И. Покровского разъясняют, что можно интерпретировать рекомендации по их силе — сильная рекомендация, рекомендация возможна и не рекомендуется.

«Понятие «условной рекомендации против» можно понимать так: применение возможно, то есть нет категоричного нет, его можно использовать на усмотрение врача», — поясняет Наталья Пшеничная.

Ирина Ленева подчеркивает, что руководства ВОЗ носят рекомендательный характер, они не окончательные, могут расширяться за счет новых данных, туда будут постепенно погружаться новые препараты, новые данные о препаратах.

В документе для каждого препарата указано, что необходимо его дальнейшее изучение.

Кроме того, в рекомендациях ВОЗ оговаривается, что при решении о применении препаратов необходимо учитывать национальные клинические рекомендации, доступность препаратов.

Наталья Пшеничная обращает внимание: крайне важно исходить из тех условий, которые есть в стране. Рекомендация балоксавира марбоксила для пациентов с нетяжелым гриппом из групп риска вызывает у нее удивление. Ведь в масштабах всего мира это большое количество пациентов, и в основном это пожилые люди.

«Да, балоксавир марбоксил зарегистрирован во многих странах, он действительно более удобен в применении — принимается всего один раз, но препарат достаточно дорогой. При этом он рекомендован к использованию также и в странах с низким уровнем дохода, где как раз проживает большая часть населения земного шара. Даже наши российские пациенты, особенно пенсионеры, глубоко задумаются, могут ли они или их родственники позволить купить этот препарат. Поэтому важно иметь в виду и более доступные препараты прямого противовирусного действия, которые есть в стране», — говорит она.

Почему ВОЗ интересуют противовирусные препараты

В новых рекомендациях ВОЗ большое внимание уделено применению препаратов при возникновении нового гриппа. Это грипп, который вызывается вирусом, антигенно отличающимся от циркулирующих раньше, и поэтому у популяции нет иммунитета к нему, что может стать причиной пандемии.

Наталья Пшеничная вспоминает, что незадолго до пандемии гриппа 2009 года появился штамм сезонного гриппа H1N1 (клада 2B), который в большинстве стран в 90% и более случаев обладал устойчивостью к осельтамивиру, но зато был чувствителен к занамивиру и к римантадину. Поэтому тогда рекомендовали использовать либо занамивир, либо осельтамивир в комбинации с римантадином, чтобы в любом случае обеспечить эффективное лечение пациенту. Но то время давно прошло, и вирусы гриппа опять проявляют устойчивость к адамантанам (римантадину и амантадину), имеется постоянная угроза развития у вируса гриппа H1N1 мутаций, которые приведут к развитию устойчивости к осельтамивиру, наиболее широко используемому препарату в мире для лечения гриппа. Поэтому арсенал вирусных противогриппозных средств совсем небольшой, а постоянное широкое использование одних и тех же препаратов от гриппа несет в себе риски развития их резистентности, сокращая и без того небольшой спектр противовирусных средств. Это постоянно требует проведения новых разработок по созданию и внедрению в клиническую практику новых этиотропных препаратов от гриппа и оценку эффективности уже существующих. Поэтому новые клинические рекомендации по гриппу ВОЗ — это очередной шаг в данном направлении.

Также, по словам Ирины Леневой, в последние годы реальная опасность — зоонозный грипп, которым люди заражаются от животных. Это высокопатогенный грипп с довольно высокой смертностью, поэтому в арсенале врачей должно быть несколько противовирусных препаратов.