Эксперт обозначил принципы доказательной медицины для защиты молочной железы
Почему вокруг молочной железы так много мифов
Молочная железа — орган, который имеет важное символическое значение: ее связывают с сексуальностью, женственностью, материнством. Поэтому разговоры о молочной железе редко бывают сугубо медицинскими. Как следствие, эта тема легко обрастает мифами.
Одни стереотипы создают ложную тревогу. Например, женщина, ощущая боль в груди, может сразу же начать подозревать у себя рак. Другие мифы дают ложное чувство безопасности. Это относится к следующим убеждениям: если грудь не болит, то беспокоиться не о чем; УЗИ безопаснее маммографии, и одних только частых УЗИ достаточно для профилактики рака.
Любые подобные заблуждения уводят от маршрута, основанного на доказательной медицине. В итоге одни пациентки начинают действовать хаотично, например, без назначения врача делают МРТ и сдают кровь на онкомаркеры, но не проходят маммографию, которая обязательна для всех после 40 лет. Другие бездействуют, рассчитывая на то, что рак молочной железы их не коснется. Третьи, столкнувшись с болью, дискомфортом или уплотнениями в груди, пытаются лечиться самостоятельно (последнему способствует и большое количество народных средств, накопившееся за многие поколения).
Чтобы не допускать подобного, врачи и фармкомпании должны давать женщинам надежные ориентиры, которые позволяют отличать факты от мифов и принимать обоснованные решения в вопросах здоровья молочной железы. Первый из таких ориентиров — понимание действительных факторов риска.
Факторы риска РМЖ, о которых должна знать каждая женщина
Есть несколько факторов риска рака молочной железы. На часть из них можно повлиять, на другие — нет.
Один из управляемых факторов — избыточный вес. Жировая ткань сама производит эстрогены, которые воздействуют на молочную железу. Следовательно, чем ее больше, тем выше их уровень и влияние. Поэтому контроль веса — это реальный инструмент профилактики РМЖ.
Еще один управляемый фактор — курение. Риск рака молочной железы возрастает линейно по мере увеличения интенсивности и продолжительности употребления табачных изделий.
К частично управляемым можно отнести репродуктивные факторы. Риск РМЖ снижается с каждой полноценной беременностью, а также при длительном грудном вскармливании — эффект тем сильнее, чем дольше женщина кормит.
Самый серьезный из неуправляемых факторов — наследственность. Известны гены BRCA1 и BRCA2, которые защищают клетки молочной железы от повреждений. При мутации в одном из них риск рака возрастает. Также вероятность заболевания повышают мутации в генах TP53, PALB2, STK11, PTEN, CDH1.
Для оценки персональных рисков, связанных с наследственностью, используется генетическое тестирование. В его рамках оцениваются BRCA1, BRCA2 и другие клинически значимые гены. В первую очередь эта процедура нужна тем, у кого есть семейная история РМЖ, особенно у близких родственников и в молодом возрасте. Но ее можно пройти и по собственному желанию, к тому же она проводится всего один раз в жизни. Однако пациенткам важно помнить, что даже отсутствие мутаций в генах, связанных с повышенным риском рака молочной железы, не повод отказаться от регулярного скрининга.
К неуправляемым факторам относятся и гормональные особенности: раннее начало менструаций и поздняя менопауза. Причина в том, что, чем дольше организм женщины находится под воздействием половых гормонов, тем выше нагрузка на ткани молочной железы.
Эта же закономерность лежит в основе опасений вокруг менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Но здесь все не так однозначно: риск РМЖ при МГТ зависит от конкретного препарата, длительности его приема и исходного состояния женщины. К тому же, принимая решение о назначении МГТ, важно оценивать не только риски со стороны молочной железы, но и сердечно-сосудистые риски, риск тромбозов, а также влияние терапии на качество жизни. Например, МГТ эффективно купирует вазомоторные симптомы, улучшает сон и настроение, а также помогает справиться с сухостью влагалища и связанными с ней сексуальными проблемами. Если же назначение МГТ объективно нежелательно, есть и негормональные стратегии коррекции симптомов менопаузы, например, препараты на основе изофлавонов сои. Выбор всегда индивидуален.
Скрининг молочной железы и маршрут пациентки
Но знание и учет рисков — это только половина дела. Не менее важны регулярный скрининг, который позволяет заметить патологические изменения в молочной железе на ранней, бессимптомной стадии, а также четкий маршрут пациентки, при необходимости обеспечивающий своевременную углубленную диагностику.
Основной метод скрининга — маммография. Она позволяет обнаружить микрокальцинаты — ранний признак рака, который плохо виден на УЗИ. Кроме того, эта процедура помогает оценить плотность железистой ткани. Это важно: высокая плотность не только повышает риск РМЖ, но и затрудняет его выявление.
После 40 лет маммографию необходимо делать один раз в два года в двух проекциях. До 40 лет при отсутствии факторов риска достаточно проходить УЗИ молочных желез один раз в три года. Также скрининг включает осмотр гинекологом. Важно, чтобы в его рамках врач пальпировал молочные железы, оценивал состояние лимфоузлов и проводил консультирование по индивидуальному риску рака молочной железы. К сожалению, сейчас это делается не всегда.
Если при осмотре гинеколог обнаруживает подозрительное образование или оценивает риск как высокий, например по схеме BI-RADS, он направляет пациентку к маммологу. Маммолог проводит более детальное обследование, включая более четкую визуализацию, а при необходимости — биопсию с цитологической оценкой. Если выявляется онкологическое заболевание, маммолог ведет пациентку дальше. Если образование доброкачественное и не связано с дисплазией или фиброзно-кистозной болезнью, женщина возвращается к акушеру-гинекологу. Именно такой маршрут закреплен в последних клинических рекомендациях, и к нему необходимо стремиться на практике.
Симптомы, которые нельзя игнорировать
Помимо персональных рисков и необходимости регулярного скрининга, важно говорить с пациентками о симптомах, которые требуют особого внимания. Один из них — боль в молочной железе, или масталгия. Сама по себе она еще не означает рак, напротив, он редко встречается среди женщин с таким симптомом. Но масталгия часто связана с гормональным дисбалансом: после 35–40 лет у многих женщин развивается относительная гиперэстрогения: продукция прогестерона падает значительно быстрее, чем эстрогенов, и их баланс смещается в сторону последних. Это влияет на ткани, чувствительные к гормонам, и может вызывать циклическую боль в груди.
Масталгия — не повод для паники, но, столкнувшись с ней, не стоит откладывать визит к врачу. Чтобы разобраться в причине, гинеколог должен оценить гормональный статус пациентки и назначить обследование, включая маммографию. Если обнаружится гормональный дисбаланс, необходимо подобрать лечение, направленное на его коррекцию.
В клинических рекомендациях для лечения масталгии, особенно на фоне диспластических изменений молочной железы, фигурирует препарат на основе индолкарбинола, который нормализует обмен эстрогенов, запуская самоуничтожение измененных клеток и снижая их влияние на ткань молочной железы. Особенно актуально его применение у женщин с избыточной массой тела, поскольку, как уже упоминалось, жировая ткань сама производит эстрогены.
Кроме масталгии есть и другие симптомы, которые должны стать для женщины поводом обратиться к врачу: локальная боль в одной молочной железе, не связанная с циклом, пальпируемое образование в груди, увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов. Эти признаки не всегда указывают на рак молочной железы, но требуют дополнительного обследования.
Три правила эффективной профилактики РМЖ
Таким образом, из всего сказанного можно вывести три правила, которые важно доносить до пациенток.
Первое — знание персональных рисков. Вероятность развития рака молочной железы в немалой степени зависит от семейного анамнеза, гормонального фона, репродуктивной истории и образа жизни.
Второе — регулярный скрининг. Это основной способ обнаружить изменения в молочной железе до появления симптомов, когда лечение наиболее эффективно. Важно не подменять его самовольно случайными диагностическими методами, которые должны применяться прицельно, например, МРТ или сдачей онкомаркеров.
Третье — внимание к симптомам. Боль и уплотнения в груди, а также увеличение лимфоузлов не обязательно указывают на рак, но всегда являются поводом для обследования. Самолечение в таких ситуациях недопустимо.
Знание этих трех правил и следование им помогают женщине принимать решения о здоровье груди на основе фактов, а не мифов. Результат такого подхода — профилактика, которая реально снижает риск рака молочной железы, а вместе с ним и тревогу о здоровье груди.
