Эксперт разобрал «классические сложности» ВВИ и эволюцию антимикробных средств
Терапия стартует раньше результатов диагностики
Когда женщина обращается к гинекологу с выделениями, неприятным запахом, дискомфортом, зудом в интимной зоне или болезненностью при половом контакте, врачу необходимо выяснить, с чем именно он имеет дело. Причины таких симптомов могут быть разными: неспецифические вульвовагинальные инфекции (ВВИ), нарушения вагинальной микрофлоры или инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).
Чтобы выявить конкретную причину неприятных симптомов, требуется провести комплекс лабораторных исследований, который занимает от одного до трех дней. При этом подходы к диагностике в разных регионах России различаются: не везде используются свежие клинические рекомендации и современные референсные значения. В частности, лаборатории оценивают мазки по разным методологиям: где-то учитывают только количество лейкоцитов, что фактически говорит специалисту только о самом факте воспаления, где-то — их соотношение с эпителиальными клетками, что несколько информативнее.
При этом помощь пациентке с неприятными симптомами, как правило, нужна немедленно. Из-за этого на практике врачи часто вынуждены назначать терапию до того, как получат результаты лабораторных исследований. В таких случаях они опираются на свою насмотренность и универсальные схемы лечения, которые охватывают широкий спектр возможных возбудителей.
Резистентность возбудителей ВВИ растет
Еще одна проблема, связанная с ведением ВВИ, — растущая резистентность возбудителей к антимикробным препаратам. У нее две причины.
Первая — самолечение. Многие женщины при возникновении неприятных симптомов пытаются лечиться самостоятельно, зачастую используя для этого средства, которые когда-то им помогли. Но такой подход опасен. Помимо того, что так можно пропустить ИППП или риск восходящего распространения инфекции с развитием цервицита, воспалительных заболеваний органов малого таза, повреждением маточных труб и бесплодием, регулярное использование «проверенного» средства вызывает еще одну проблему. Возбудитель приспосабливается к препарату: выживают и размножаются те клетки, которые случайно оказались устойчивыми.
Помимо самолечения, на рост устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам влияет и низкая приверженность пациенток длительным курсам лечения. По данным исследований, после четвертого дня терапии ВВИ 54% женщин прекращают ее. При этом многие современные препараты рассчитаны на 10–12 дней приема, а при некоторых инфекциях курс доходит до 20 дней. Соответственно, чем длительнее лечение, тем меньше пациенток доводят его до конца. А если курс прерван, выживают наиболее устойчивые микроорганизмы и опять-таки передают резистентность дальше по наследству.
Это проблема не только отдельных пациенток. Так, в свое время безответственное применение активно рекламировавшихся пероральных препаратов на основе флуконазола с короткой схемой в виде одной таблетки привело к росту устойчивости возбудителей кандидоза к этому действующему веществу. Заметно повысилась и резистентность микроорганизмов, вызывающих бактериальный вагиноз, к метронидазолу.
Клинические рекомендации закрепляют новые приоритеты в терапии ВВИ
Ответом на описанные выше вызовы — необходимость назначать лечение до получения результатов диагностики и растущую резистентность возбудителей к антимикробным препаратам — становятся изменения, затрагивающие как клиническую практику, так и разработку новых средств.
Начнем с первой. Одно из самых значимых событий в этой области — обновление российских клинических рекомендаций по ведению воспалительных болезней шейки матки, влагалища и вульвы, которое произошло буквально несколько месяцев назад. В разных странах отличаются доступные препараты, опыт их применения и уровень резистентности возбудителей, поэтому важно, что свежие российские рекомендации не копируют западные, а учитывают особенности доступных на отечественном рынке средств. Россиянкам в этом смысле повезло, потому что у нас представлено большое многообразие различных антимикробных препаратов для лечения вагинальных инфекций.
Ключевым изменением в обновленных клинических рекомендациях стало упоминание вагинальных форм как средств выбора, хотя раньше в этом качестве фигурировали только пероральные препараты. Это меняет подход врачей к лечению: вагинальные формы выходят на первый план, что важно с точек зрения как сдерживания резистентности, так и практической необходимости назначать лечение до постановки точного диагноза. Во-первых, воздействуя местно, они создают в очаге инфекции высокую концентрацию, достаточную чтобы справляться даже с устойчивыми штаммами, и при этом избегая системного воздействия на организм и снижая риски нежелательных явлений. Во-вторых, вагинальные формы можно назначать сразу, при необходимости корректируя терапию после получения результатов анализов.
Как разработка новых средств отвечает на вызовы терапии ВВИ
Для эффективной терапии ВВИ важен баланс между эффективностью и безопасностью, точностью диагностики и быстротой оказываемой помощи. Чтобы этот баланс был достижим, необходимы не только актуальные терапевтические стандарты, но и соответствующие антимикробные средства. Современная разработка таких препаратов опирается на несколько ключевых элементов.
Первый — мониторинг антимикробной резистентности. Он включает наблюдение за структурой возбудителей: какие из них встречаются в данный момент, каковы их особенности и насколько хорошо они реагируют на тот или иной препарат. К слову, в России создана серьезная база для такого мониторинга, и все больше фармкомпаний активно пользуются ей.
Второй элемент — поиск новых молекул и комбинаций, эффективных против актуальных возбудителей. При этом разрабатываются новые препараты как для эмпирической стратегии лечения (когда терапия начинается до получения результатов анализов), так и для этиотропной (когда возбудитель уже известен). Для первой требуются средства, действующие на широкий спектр возможных возбудителей, для второй — точечного действия.
Третий элемент — изменение подходов к длительности лечения. Для неосложненных инфекций создаются препараты с коротким курсом терапии. Например, комбинированный препарат «Алцея» на основе лидокаина, тинидазола и тиоконазола показывает эффективность 98,7% при трехдневном курсе. При такой длительности лечения женщины, как правило, доводят его до конца, что положительно влияет как на эффективность терапии, так и на снижение риска формирования резистентности.
Но важно помнить, что короткий курс оптимален не во всех случаях. При хронических заболеваниях, диабете, иммунодефиците защитные силы организма снижены, что создает благоприятную среду для размножения возбудителя и затрудняет его полное уничтожение в рамках стандартного курса. А при рецидивирующих инфекциях возбудитель нередко формирует биопленку — дополнительный барьер, защищающий его от препарата. В таких случаях требуются более длительные схемы — например, 14-дневный курс препарата на основе метронидазола и миконазола. Одновременно важно лечить сопутствующее заболевание при его наличии.
Четвертый элемент — избирательность действия. Антимикробные средства могут подавлять не только возбудителей, но и лактобактерии, которые защищают слизистую. Поэтому разрабатываются препараты, которые действуют на патогены, не затрагивая нормальную микрофлору.
Пятый элемент — совершенствование форм выпуска. Так, для вагинальных препаратов к ключевым требованиям относятся удобство применения и физиологичность для слизистой. Эти свойства определяются множеством деталей: формой свечи, ее основой, тем, как она плавится и высвобождает действующие вещества, как она упакована и насколько легко раскрывается упаковка. Все эти детали влияют на то, как женщина переносит лечение и доводит ли его до конца.
***
Терапия ВВИ развивается, отвечая на вызовы времени. И хотя абсолютно универсальных решений по-прежнему нет, современные подходы позволяют учитывать больше факторов, чем раньше. Это и есть главный сдвиг.
