Эксперты обсудили возможности повышения приверженности пациентов назначенным схемам терапии
Врачам и пациентам в настоящее время доступны эффективные и безопасные препараты. Но ни одно лекарство не сработает, если пациент не станет его принимать в соответствии с рекомендациями врача. Из-за низкой приверженности более 50% пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями не достигают целей терапии, что повышает риск осложнений, инсультов, инфарктов, ампутаций, заболеваний почек и смертельных исходов. Низкая приверженность — это естественное свойство человека, но врач может повлиять на убеждения человека относительно здоровья. Как это сделать без давления на пациента, ведущие эксперты обсудили на научно-практическом саммите «Движемся вместе».
В своих приветственных обращениях ведущие лидеры здравоохранения — Е.В. Шляхто, академик РАН, генеральный директор НМИЦ им. акад. В.А. Алмазова, президент РКО, О.М. Драпкина, академик РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, Президент РНМОТ, И.И. Дедов, академик РАН, президент ФГБУ НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова МЗ РФ, президент РАЭ, и И.А. Сучков, д.м.н., профессор, проректор по научной работе и инновационному развитию ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, президент АФР, акцентировали внимание на приоритетах в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа и хронических заболеваний вен. Ключевой темой их выступлений стала фундаментальная роль приверженности лечению в терапии хронических заболеваний. Эксперты отметили, что в основе успеха медицинских решений лежит эффективность терапевтического альянса между врачом и пациентом. Ключевым условием становится конструктивный диалог, в котором врач выступает наставником, а пациент — ответственным партнером. Только при такой совместной вовлеченности современные стратегии лечения способны предотвратить осложнения и обеспечить долгосрочное сохранение качества жизни и ее продление.
Почему не работают эффективные схемы терапии
В реальной практике лишь 30—40% пациентов продолжают лечение артериальной гипертензии (АГ) через год1. Целевых показателей по артериальному давлению (АД) достигают 5—10 пациентов из ста, отметила академик РАН, заместитель генерального директора по научной работе НМИЦ им. акад. В.А. Алмазова Александра Конради.
Не лучше ситуация и с лечением сахарного диабета (СД). Каждый третий пациент с СД2 не соблюдает режим приема пероральных сахароснижающих препаратов в течение 12 месяцев. Около 30% больных регулярно пропускают инъекции инсулина2, несмотря на его жизненную необходимость. Это помогли узнать смарт-ручки, которые регистрируют время и дозу инъекции. Такие пропуски увеличивают уровень гликированного гемоглобина примерно на 1—5%, что повышает риск развития сосудистых осложнений, сообщил академик РАН, заведующий отделением диабетической стопы НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова, член-корреспондент РАН Гагик Галстян.
Одним из решающих факторов контроля над заболеваниями и повышения приверженности терапии признаны фиксированные комбинации препаратов, то есть сочетание нескольких действующих веществ в одной таблетке. Сегодня такие препараты стали частью пациент-ориентированного подхода в работе с приверженностью. Компания «Сервье» активно поддерживает разработку фиксированных комбинаций для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, стремясь сделать терапию более удобной для пациентов. Для решения проблемы низкой приверженности в партнерстве с медицинскими сообществами и специалистами здравоохранения компанией были разработаны и активно развиваются цифровые инструменты и просветительские программы для пациентов и врачей. «Мы понимаем, что даже самый эффективный препарат не будет работать, если пациент не будет принимать его согласно рекомендациям врача», — отметила генеральный директор «Сервье» в России Яна Ростовцева.
Какие факторы влияют на приверженность пациента?
Непонимание серьезности заболевания. Пациенты не всегда осознают возможные риски осложнений. Задача врача — найти нужные слова с учетом психологических особенностей пациента. При этом многие пациенты страдают фатализмом: не хотят знать о своих заболеваниях или лечить их. С этим связан и низкий охват диагностикой в стране.
Нежелание быть зависимым от лекарства. Это нормальное свойство любого человека, подчеркнула Александра Конради. «Нужно понимать пациента и не пытаться его сломать, а вместо этого постепенно приучать к мысли, что благодаря приему лекарств его жизнь будет лучше», — рекомендовала эксперт.
Схема приема лекарств и особенности препарата. Плохая переносимость, большой размер таблетки, необходимость частого приема связаны с худшей приверженностью терапии.
Окружение человека. Доктор проводит с пациентом около 15 минут раз в три месяца. В остальное время на пациента влияют семья, коллеги, интернет, СМИ, друзья. Врачам следует отказаться от иллюзии, что они могут заключить нерушимое соглашение с пациентом на визите, советует Александра Конради.
Ограничения врача и системы здравоохранения. В условиях высокой нагрузки и регламента приема (около 12 минут на пациента) у врача остается мало ресурсов для детального разъяснения терапии и выстраивания доверительной коммуникации. При этом мотивация специалиста в зависимости от обстоятельств может фокусироваться на соблюдении формальных административных показателей, что объективно сужает возможности для работы с приверженностью.
Отсутствие измеримых показателей. Мотивация пациента повышается, если он видит изменение своих показателей. Причем лучше мотивируют данные, полученные из анализов крови или инструментальных обследований, например, уровень холестерина в крови или рост фракции выброса. У пациентов с АГ, например, есть измеримый показатель — артериальное давление. Но он менее эффективен, так как мониторинг зависит от пациента.
Отдаленный или, напротив, мгновенный результат. Чем дольше пациент не видит эффекта, тем ниже его мотивация продолжать лечение. Возможна и обратная ситуация, например, при антибиотикотерапии, когда быстрый результат приводит к тому, что пациент прекращает терапию.
Доступность лекарств и их свойства. Переносимость, стоимость, форма выпуска, наличие в аптеках — все это оказывает значимое влияние на приверженность терапии.
Авторитет врача. Если раньше рекомендация врача воспринималась как безусловная истина, то в настоящее время пациенты все чаще приходят на прием за вторым или третьим мнением. «Это не говорит о недоверии к врачу. Это говорит о том, что поменялись окружающая среда и пациенты. Программа «Движемся вместе» объединяет врачей разных специальностей, чтобы через системный подход добиться результатов», — объяснил д.м.н. Игорь Сучков.
Приверженность как путь: срыв возможен в любой момент
На примере пытающихся отказаться от курения было показано, что линейное изменение поведения невозможно: менее 5% людей меняют свое поведение сразу. «В реальности каждый из нас проходит ряд стадий от безразличия, размышления и подготовки до действия. На каждом этапе возможен рецидив», — рассказал заведующий отделением диабетической стопы НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова, член-корреспондент РАН, Гагик Галстян.
Согласно модели «убеждений в области здоровья» (Health Belief Model, HBM) для активного участия в лечении пациент должен:
- быть уверен, что болен;
- понимать, что заболевание и его последствия могут быть серьезными;
- осознавать, что следование лечению будет полезным;
- верить, что польза от лечения «перевесит» побочные явления и возможные психологические, социальные и финансовые аспекты лечения.
Холистический подход: лечим пациента, а не болезнь
Аспекты HBM тесно связаны с холистическим подходом к лечению пациентов, при котором человек рассматривается не как носитель заболевания, а как личность со своими страхами, убеждениями, текущим психоэмоциональным состоянием, привычками. Задача врача — не фокусироваться на одном «основном» заболевании, а с помощью коллег других специальностей анализировать систему заболеваний пациента как единое целое. В связи с этим на смену «коморбидности» приходит термин «мультиморбидность». Он подразумевает, что заболевания не просто сочетаются в одном пациенте, они взаимно обусловлены. Системный подход позволяет найти корень проблемы пациента, который часто скрывается в «сопутствующих» заболеваниях.
Гипертония — ярчайшая иллюстрация состояния, требующего холистического подхода, отметила член-корреспондент РАН, проф. кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. В.С. Моисеева Медицинского института РУДН, д.м.н. Жанна Кобалава. Почти всегда ее сопровождают по меньшей мере четыре заболевания. Более того, артериальной гипертензией страдает половина пациентов с десятью самыми распространенными заболеваниями: сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, депрессией, деменцией, болевым синдромом и т.д. В итоге пять различных специалистов назначат пациенту пять схем терапии. Есть риск, что для упрощения себе жизни человек будет соблюдать рекомендации только того врача, который ему больше понравился, либо по тому заболеванию, которое больше беспокоит. В этом соревновании проигрывают состояния без симптомов, например, артериальная гипертензия. В качестве стартовой терапии АГ более эффективно себя показывают фиксированные комбинации, считает Жанна Кобалава. Эксперт добавила, что важно учитывать приоритеты самого пациента. Возможно, у человека есть и варикозная болезнь, и сахарный диабет 2-го типа, и артериальная гипертония, а беспокоит его в первую очередь избыточный вес, поэтому нужно понимать приоритеты человека и делать их своими союзниками. Сейчас же они находятся вне поля зрения врача.
Холистический подход важен и в лечении сахарного диабета. Профессор Гагик Галстян предлагает говорить о вовлеченности пациента вместо приверженности. Этот термин предполагает, что больной находится в центре процесса лечения и берет на себя ответственность. Упростить путь лечения могут комбинированные препараты. В рамках холистического подхода рекомендуется принимать решения вместе с пациентами, обсуждая варианты терапии, риски и преимущества разных схем, возможность коррекции лечения и важности регулярного наблюдения за заболеванием.
Где получить поддержку врачам и пациентам
Работа с приверженностью пациентов — это задача не только отдельных врачей, но и всей системы здравоохранения. Несмотря на реализацию масштабных государственных программ по увеличению продолжительности жизни граждан вопросам приверженности пока уделяется недостаточно внимания. Между тем без решения этой задачи добиться снижения смертности от хронических заболеваний невозможно.
Важную роль в этом играет терапевтическое обучение, которое Всемирная организация здравоохранения в 1998 году признала методом лечения.
При поддержке Российского кардиологического общества в Центре Алмазова с 2001 года проводятся подобные школы для больных с сердечной недостаточностью. «Школы пациентов не только информируют о заболевании, но и помогают людям изменить образ жизни и осознать свою ответственность за результаты лечения», — рассказал академик Евгений Шляхто.
Школы сахарного диабета также помогли выстроить диалог врача и пациента. «Российская ассоциация эндокринологов всегда была в авангарде поиска путей повышения приверженности у пациентов. Наш совместно подготовленный и опубликованный с кардиологами, флебологами и компанией «Сервье» документ «Согласованное мнение экспертов по приверженности» — это первый шаг к развитию междисциплинарного взаимодействия на этом пути», — подчеркнул президент РАЭ академик Иван Дедов.
Суммируя вышесказанное, повышение приверженности лечению — это не просто следование инструкциям, а культура партнерства, где врач и пациент движутся к одной цели. Когда система здравоохранения, научное сообщество и сами пациенты объединяют усилия, терапия перестает быть обременительной обязанностью и становится инструментом долголетия, через доверие, диалог и системную поддержку можно превратить хроническое заболевание из приговора в контролируемый процесс. Ведь главная ценность медицины — не просто продлить жизнь, но сохранить ее качество, наполненность и радость каждого дня.
