Фармакологический детектив: коксибы

Предисловие: как отзывали блокбастеры

В 2004 г. как гром среди ясного неба прозвучало решение компании Merck & Co. (за пределами США и Канады — MSD) отозвать рофекоксиб со всех рынков. Причина — серьезные риски инфаркта и инсульта.

Сообщение имело эффект разорвавшейся бомбы. За пять лет рофекоксиб был одобрен регуляторами многих стран, включая Россию. К 30 сентября 2004 г. по самым скромным подсчетам препарат приняли 80 млн человек для облегчения симптомов остеоартрита, купирования острой боли и дисменореи.

Событие назвали самым масштабным отзывом лекарственного препарата с рынка. Оно полностью перевернуло представление о безопасности НПВС. Помимо внесения информации о рисках в инструкции (кроме аспирина) регуляторы предприняли повторный анализ имеющихся данных, включая исследования, которые завершились после одобрения самых «молодых» НПВС — селективных ингибиторов ЦОГ-2.

Это привело к самым неожиданным результатам: FDA потребовало отозвать с рынка другой блокбастер — валдекоксиб и провести исследование кардиобезопасности целекоксиба (оба — компании Pfizer).

Исследование PRECISION*

Исследование по предписанию FDA длилось с октября 2006-го по июнь 2014 г. За это время в 926 центрах 13 стран мира были включены 24 тыс. пациентов с остео­артритом и ревматоидным артритом. Действие целекоксиба на сердце и сосуды оценивали по возникновению трех событий: инфаркта миокарда, инсульта и смерти, связанной с сердечно-сосудистым заболеванием. Гипотезу о сопоставимой кардиоваскулярной безопасности подтверждали в сравнении с неселективными НПВС: ибупрофеном и напроксеном.

Интересен тот факт, что исполнительный комитет, созданный на время проведения PRECISION, подписал бумаги, запрещающие финансовые взаимоотношения с любыми производителями НПВС. Исследователи имели доступ к окончательным результатам, писали и одобряли рукопись с результатами исследования и принимали на себя полную ответственность за точность и полноту представленных данных.

Результаты, опубликованные в декабре 2016 г. в солидном и уважаемом The New England Journal of Medicine, весьма оптимистичны и неожиданны, если учесть отзыв с рынка двух представителей группы селективных ингибиторов ЦОГ-2. Основной вывод PRECISION: кардиоваскулярная безопасность целекоксиба при приеме в умеренных дозах не уступает ибупрофену и напроксену*. Умеренные дозы — это 209 мг целекоксиба в сутки по сравнению с приемом 852 мг напроксена и 2045 мг ибупрофена в сутки (представлены средние суточные дозы в группах).

Вместо послесловия

История селективных НПВС весьма поучительна. С одной стороны, лишний раз доказывает простую истину — регистрация, одобрение на маркетинг не являются доказательством безопасности препарата. Фармаконадзор — непрерывный процесс, проходящий в течение всего цикла обращения препарата. С другой стороны, все индивидуально. Фармакология не терпит обобщений.

В любом случае главный вывод один: необходимо строго соблюдать инструкцию по медицинскому применению. Учитывать противопоказания, не отходить ни на шаг от показаний к применению, дозы и продолжительности лечения.

____________________
* Steven E. Nissen, Neville D. Yeomans, Daniel H. Solomon et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis // N Engl J Med 2016: 2519—2529.