Лечение акне у беременных и кормящих грудью женщин

При обращении к дерматологу женщины чаще всего получают рекомендацию отложить лечение до окончания беременности и лактации, хотя существуют вполне безопасные средства и способы лечения. Косметологи либо «осторожничают», прибегая к самому нейтральному, а потому и бесполезному уходу, либо полагают, что от профессионального ухода не может быть вреда. Цель данной публикации – внести ясность в проблему ухода и лечения акне у беременных и кормящих грудью женщин.

Беременность

Обострение заболевания обычно происходит в 1–2-м триместрах беременности. Причины обострения – отмена наиболее эффективных системных противоугревых средств (ретиноиды, гормональные контрацептивы, антиандрогены), прекращение применения местных ретиноидов, повышение уровня тестостерона, а также активное применение фолиевой кислоты как на этапе подготовки к беременности, так и во время беременности.

Уровень андрогенов, в частности тестостерона, в период беременности постепенно повышается, к 3-му триместру концентрация свободного тестостерона в крови увеличивается вдвое.

Под влиянием повышения уровня тестостерона сальные железы становятся активнее, наблюдается возрастание жирности кожи, сыпь становится обильнее. Воспаление при беременности более выражено, но сами воспалительные элементы (папулы, пустулы, узлы) разрешаются скорее, а вероятность образования рубцов снижается. Места, где прежде были очаги воспаления, легко пигментируются, поэтому нужно более внимательно относиться к применению фотозащитных средств.

Трудности назначения тех или иных препаратов – как наружно, так и системно – связаны с отсутствием клинических исследований, данных фармакокинетики при беременности, противоречивостью рекомендаций и отсутствием единого подхода к лечению беременных1,2. Рассмотрим профиль безопасности наиболее часто применяемых для лечения наружных средств, так как именно они будут основными в лечении беременных (Таблица 1).

Бензоила пероксид (Базирон АС гель 2,5% и 5%, Проактив) обладает кератолитической, антимикробной противовоспалительной и комедолитической активностью. Антимикробный эффект достигается за счет образования кислородных радикалов в коже. Около 5% нанесенного препарата абсорбируется с поверхности кожи3, но внутри кожи бензоила пероксид переходит в безопасную бензойную кислоту, которая выводится с мочой, поэтому применение бензоила пероксида у беременных признано безопасным1,4. В связи с выраженным раздражающим и подсушивающим эффектом лучше применять гель более низкой концентрации (2,5%), наносить его локально, на отдельные высыпные элементы.

Наружные ретиноиды (Ретасол раствор, ретиноевая мазь 0,1% и 0,05%, Дифферин гель и крем, Клензит гель, а также комбинированные препараты Изотрексин, Клензит С, Эффезел) слабо абсорбируются с поверхности кожи, но в научной литературе описаны единичные случаи рождения детей с уродствами, сходными с таковыми при системном лечении ретиноидами. В связи с этим наружные ретиноиды во время беременности применять запрещено. Их использование прекращают, как только констатировано наступление беременности. На этапе планирования беременности наружные ретиноиды применять не противопоказано.

Местных препаратов с антибиотиками немного – раствор Зинерит (содержит эритромицин), а также гели Далацин и Клиндовит, раствор Зеркалин (содержат клиндамицин). Наружное применение эритромицина признано безопасным. Клиндамицин ингибирует синтез бактериальных протеинов путем прикрепления к их рибосомам, также безопасен при беременности4. Однако следует иметь в виду частую резистентность микробной флоры к местным антибиотикам. Зинерит, как правило, назначают первым. При его недостаточной эффективности можно назначить препараты клиндамицина, которые проявляют активность при резистентности к эритромицину.

Азелаиновая кислота (Скинорен гель 15% и крем 20%, Азелик гель 15%, Азикс-дерм крем 20%, Акне-дерм крем 20%) подавляет рост Propionibacterium acnes, снижает количество жирных кислот в составе кожного сала. К азелаиновой кислоте не развивается резистентность, она обладает умеренным осветляющим эффектом, не обнаруживается в системном кровотоке и может применяться при беременности и лактации. К недостаткам можно отнести раздражение, сухость кожи, жжение и пощипывание при нанесении, особенно в начальной стадии лечения, отсутствие влияния на салоотделение и медленное наступление эффекта. При адекватном подборе косметических средств указанные недостатки можно преодолеть.

Салициловая кислота (2–3% салициловый спирт, салициловые лосьон, гель, карандаш) обладает антисептическим и противовоспалительным действием. При системном применении салициловая кислота тератогенна (возможны дефекты строения сердца у плода), но при местном нанесении влияния на плод не описано. Нанесение на отдельные высыпные элементы возможно.

Наружные препараты цинка (Куриозин гель и раствор, Регецин гель, Циновит спрей и крем-гель от угрей) оказывают умеренное противовоспалительное действие, влияние на плод не описано, однако использование Куриозина запрещено во время беременности, а остальные препараты рекомендовано использовать с осторожностью.

Местный ингибитор 5-α редуктазы (Клироген лосьон) содержит β-ситостерин в составе экстракта карликовой пальмы сереноа ползучей, α- и γ-линоленовые кислоты (восстанавливают эпидермальный барьер), очищенную серу 3%, может использоваться при беременности и лактации.

Рецептурные серосодержащие прописи можно использовать на ограниченные участки кожи при любом сроке беременности, а Делекс-акне гель от угрей (содержит серу, экстракты растений, ментол) – с осторожностью в связи с наличием ментола.

Препараты йода (Бетадин 10% р-р) не рекомендуются с 3-го месяца беременности.

Содержащими гликолан (соединение лантана) наружными средствами в виде крема Эплан и Квотлан, обладающими антибактериальной и заживляющей активностью, можно пользоваться.

Системная терапия при беременности ограничена (Таблица 2). Особенностями обмена веществ при беременности являются замедление освобождения желудка, увеличение объема плазмы и усиление почечного кровотока. В связи с этим снижается абсорбция лекарственных веществ, уменьшается их концентрация в крови и ускоряется выведение4.

Наиболее эффективная при акне группа антибиотиков – тетрациклины (Тетрациклина гидрохлорид, Доксициклин, Юнидокс солютаб, Минолексин). Однако во 2–3-м триместрах беременности тетрациклины вызывают обесцвечивание зубов и костей, возможна жировая дистрофия печени плода, в связи с этим их прием запрещен при беременности. Эритромицин разрешен, но его использование ограничено частой резистентностью микробной флоры, рекомендуется комбинировать его с местной терапией5. Вильпрафен (джозамицин) разрешен после врачебной оценки пользы/риска, то есть его применение ограничено. Клиндамицин и Линкомицин (группа линкозамидов) проходят через плаценту и могут концентрироваться в печени плода, однако неблагоприятных последствий такого накопления не зарегистрировано, тератогенности не выявлено. Частые побочные эффекты в виде диареи, колита, усиления риска инфицирования Clostridium difficile ограничивают применение линкозамидов. Безопасность азитромицина при беременности не доказана, поэтому антибиотик применяется «только при отсутствии альтернатив». Сульфаниламидные препараты (Триметоприм) тератогенны, запрещены.

Препараты цинка (Цинктерал, Цинкит) обладают противовоспалительной активностью путем ингибирования экспрессии толл-лайк рецепторов TLR2. При беременности увеличена потребность организма в цинке из-за его использования во время эмбриогенеза и развития плода. Прием препаратов цинка при беременности рекомендуется при наличии дефицита цинка в организме, но и без выраженного дефицита не противопоказан6.

Пантотеновая кислота (витамин В5) уменьшает количество высыпаний через свой метаболит CoA, влияющий на саловыделение и улучшающий эпидермальный барьер, рекомендуется во время беременности, назначается в дозе 1,0 г (2 капсулы) 2 раза в день.

Средства домашнего ухода не должны содержать в качестве активных компонентов ретинол, ретиноевые кислоты, ретинальдегид, витамин А, гидроксикислоты, гормоны, плаценту, ростовые факторы, эфирные масла. Нежелательны также некоторые вспомогательные компоненты – лаурил сульфат натрия (более 2%), минеральное масло (церезин, микрокристаллический воск, диметикон, петролатум), бензол, парабены, гликоли, формальдегид, бронопол7.

Во время беременности не следует пользоваться средствами для осветления кожи, особенно содержащими гидрохинон (его системная абсорбция 35–45%) и его производные (арбутин), запрещена также койевая кислота. Вместе с тем, учитывая высокую способность кожи беременных к пигментации, особенно в местах разрешившихся угревых высыпаний, обязательно использование солнцезащитных средств. Солнцезащитные кремы и эмульсии не влияют на организм женщины и плода. Но все же преимущество нужно отдать шляпам с широкими полями, солнцезащитным очкам и возможности избегать прямых солнечных лучей. Средства для автозагара (бронзанты) зачастую содержат дигидроксиацетон, вредный при беременности. Для устранения волос лучше пользоваться бритвой, фотоэпиляция и химические депиляторы (содержащие тиогликолевую кислоту) противопоказаны. Нежелательно во время беременности пользоваться красками для волос.

Период кормления грудью

Увеличение количества высыпаний в период лактации объясняется тем, что после родов резко уменьшается количество эстрогенов и прогестерона, а уровень тестостерона снижается постепенно в течение первых 2–3 месяцев после родов.

В период кормления грудью возможно расширение спектра наружных средств от акне за счет включания наружных препаратов цинка (Куриозин, Регецин, Циновит). Ограничивается назначение наружных средств с клиндамицином, из наружных антибиотиков разрешен только эритромицин (раствор Зинерит). Тетрациклины противопоказаны в связи с неблагоприятным влиянием на формирование зубной эмали у ребенка, эритромицин во время лактации также противопоказан8.

--------------------
1 Pugashetti R., Shinkai K. Treatment of acne vulgaris in pregnant patients. // Dermatol Ther. 2013 Jul-Aug; 26(4):302-11.
2 Kong Y.L., Tey H.L. Treatment of acne vulgaris during pregnancy and lactation. // Drugs. 2013 Jun; 73(8):779-87.
3 Nacht S., Yeung D., Beasley J.N. et al. Benzoyl peroxide: percutaneous penetration and metabolic disposition. // J Am Acad Dermatol. 1981; 4(1):31–7.
4 Meredith F.M., Ormerod A.D. The Management of Acne Vulgaris in Pregnancy // Am J Clin Dermatol. 2013; 14:351–358.
5 Thiboutot D., Gollnick H., Bettoli V. et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. // J Am Acad Dermatol. 2009; 60(5 Suppl.):S1–50.
6 Dréno B1, Blouin E. Acne, pregnant women and zinc salts: a literature review.// Ann Dermatol Venereol. 2008 Jan;135(1):27-33.
7 Bozzo P., Chua-Gocheco A., Einarson A. Safety of skin care products during pregnancy. // Can Fam Physician. 2011 Jun; 57(6):665-7.
8 Bayerl C. Acne therapy in pregnancy. // Hautarzt. 2013 Apr; 64(4):269-73.