Нарушения сна

Причиной бессонницы могут быть острая и хроническая боль, различные соматические, психические и другие заболевания (вторичная инсомния). И все же чаще расстройства сна возникают в отсутствие какой-либо патологии (первичная инсомния).

Источником первичной инсомнии являются избыточные психоэмоциональные стрессы. Они приводят к развитию гипер­активного состояния нервной системы, которое даже с наступлением ночного времени поддерживается навязчивыми мыслями, зацикленными на причине стресса, и сопровождается повышением уровня бодрствования, чуткости к внешним раздражителям. Со временем главной темой этих навязчивых мыслей и фактором бессонницы может стать сама боязнь не заснуть.

Первичные нарушения сна могут проявляться в трех формах:

• трудности с засыпанием;
• раннее пробуждение, невозможность уснуть опять;
• поверхностный, беспокойный сон с частыми пробуждениями в течение ночи, чувство неудовлетворенности сном даже после большой его продолжительности.

RX-зона

При выраженных нарушениях сна ведущую роль в их медикаментозном лечении играют рецептурные снотворные средства разных групп, назначаемые исключительно врачом. Напомним, что значительная доля этих препаратов состоит на предметно-количественном учете и отпускается строго по рецепту формы № 148/у (основная масса бензодиазепинов, Z-препаратов, барбитураты). Поскольку правом работы с ними обладает лишь узкий круг аптечных организаций, мы в рамках этой статьи рассматривать их не будем, сосредоточившись на «обычных» Rx-препаратах (рецепт формы № 107/у).

Бензодиазепины

Цель применения: облегчение засыпания, увеличение длительности сна, уменьшение ночных пробуждений при тяжелой инсомнии.

Принцип действия: неизбирательно активируют бензодиазепиновые рецепторы в стволе головного мозга — повышают чувствительность нейрональных рецепторов к ГАМК (основной медиатор торможения) — стимулируют тормозящее действие ГАМК на ЦНС.

Представители группы: феназепам (генерики — таблетки Феназепам, Фензитат, Элзепам и др.).

Особенности группы

Бензодиазепины могут угнетать поздние фазы медленного сна и быстрый сон, вызывать дневную вялость и сонливость, привыкание, синдром отмены, формирование психической и физической зависимости. В связи с этим они постепенно отходят на второй план в лечении инсомнии.

Z-препараты

Цель применения: облегчение засыпания, уменьшение ночных пробуждений, улучшение качества сна при выраженных формах инсомнии.

Принцип действия: усиливают угнетающее действие ГАМК на ЦНС за счет избирательной стимуляции омега-1 бензодиазепиновых рецепторов ствола головного мозга.

Представители группы: залеплон (генерик — таблетки Анданте).

Особенности группы

За счет селективного действия Z-препараты имеют ряд преимуществ перед бензодиазепинами: практически не искажают нормальную структуру сна, лучше переносятся (особенно залеплон, имеющий минимальный период полувыведения). Вместе с тем при длительном приеме они тоже могут вызывать развитие синдрома отмены и зависимости.

Снотворные H1-гистаминоблокаторы

Цель применения: сокращение времени засыпания, уменьшение ночных пробуждений, улучшение качества сна при кратко­временной бессоннице.

Принцип действия: угнетают центральные гистаминовые рецепторы, а также (частично) серотониновые и ацетилхолиновые рецепторы.

Представители группы: доксиламин (оригинатор — таблетки Донормил, генерик — капли Валокордин-Доксиламин).

Особенности группы

В отличие от бензодиазепинов и Z-препаратов, прием доксиламина не сопряжен с риском синдрома отмены и лекарственной зависимости.

Синтетические аналоги мелатонина

Цель применения: облегчение засыпания, уменьшение ночных пробуждений, улучшение качества сна у пациентов старше 55 лет.

Принцип действия: мелатонин — эпифизарный «гормон сна», максимальная выработка которого происходит в ночное время. Воздействуя на мелатониновые рецепторы в головном мозге, он играет ключевую роль в регуляции цикла сон — бодрствование.

Представители группы: мелатонин длительного действия (оригинатор — таблетки пролонгированного действия Циркадин).

Особенности группы

• Мелатонин не вызывает привыкания, синдрома отмены и лекарственной зависимости.
• На фармрынке представлен также препарат мелатонина короткого действия, который разрешен к отпуску без рецепта (раздел «OTC-зона»).

Другие препараты

С учетом этиологии инсомнии для ее лечения могут назначаться и другие группы Rx-препаратов, способные улучшать засыпание и сон за счет воздействия на причинные факторы заболевания:

• антидепрессанты, небензодиазепиновые транквилизаторы, иные антипсихотики — агомелатин (оригинатор — таблетки Вальдоксан), миртазапин (оригинатор — таблетки Ремерон), алимемазина тартрат (оригинатор — таблетки Тералиджен) и др.;
• ноотропы — аминофенилмасляная кислота (оригинатор — таблетки Ноофен) и др.

OTC-зона

Целый ряд лекарственных препаратов, показанных к применению в комплексной фармакотерапии нарушений сна, разрешен к отпуску без рецепта врача. При отсутствии противопоказаний первостольник вправе самостоятельно посоветовать их клиентам аптеки с жалобами на легкую или умеренную бессонницу.

Дополнением к лекарственным препаратам могут служить различные «тематические» товары парафармацевтического ассортимента.

Снотворные средства — мелатонин короткого действия

Обоснование предложения: облегчают засыпание, уменьшают ночные пробуждения, способствуют улучшению качества сна за счет нормализации уровня мелатонина — «гормона сна», который в норме максимально вырабатывается в ночное время и регулирует цикл сон — бодрствование.

Варианты предложения: таблетки Мелаксен.

Особенности группы

• Прием Мелаксена наиболее целесообразен при бессоннице у пациентов старше 55 лет, т.к. в пожилом возрасте происходит естественное угасание продукции собственного мелатонина. Мелаксен может использоваться и при сбоях сна, вызванных сменой часовых поясов.
• По сравнению с рецептурным мелатонином пролонгированного действия (Циркадин) Мелаксен имеет более короткие период полувыведения и длительность снотворного эффекта.
• Мелаксен не рекомендован к приему у беременных и кормящих женщин, детей.
• В период приема Мелаксена следует воздерживаться от управления транспортом из-за возможного снижения скорости психомоторных реакций.
• Поскольку свет угнетает метаболизм мелатонина, после приема Мелаксена следует избегать воздействия яркого освещения.
• Возможность приема Мелаксена в сочетании с другими снотворными следует согласовать с врачом, т.к. препарат способен усиливать эффект лекарств, угнетающих нервную систему.

Успокаивающие препараты

Обоснование предложения: создают условия для нормального засыпания при бессоннице, вызванной легкими психоэмоциональными нарушениями — повышенным нервным возбуждением, тревогой, пониженным настроением.

Варианты предложения:

• фитопрепараты — таблетки и раствор Ново-Пассит, Лотосоник, Нейроплант, Симпатил, Фиторелакс, капсулы Деприм форте, Персен Ночной, «травы» в виде сырья и спиртовых настоек — валериана, пустырник, пион и др.;
• синтетические анксиолитики — таблетки Афобазол, таблетки подъязычные Тенотен, Тенотен детский.

Особенности группы

• Перечисленные препараты облегчают засыпание, но практически не влияют на качество сна (глубину, число ночных пробуждений и т.п.).
• В период беременности и лактации препараты этого ряда противопоказаны или применяются с осторожностью (только по назначению врача).
• Большинство успокаивающих средств применяется только у взрослых пациентов (с 12 или 18 лет). К исключениям относятся Тенотен детский (с 3 лет) и Дормиплант (с 6 лет). Не противопоказаны дошкольникам корневища с корнями валерианы в виде настоя из сырья.
• Если трудности с засыпанием обусловлены легким или умеренным чувством тревоги, то наиболее целесообразен прием препаратов с противотревожными свойствами: помимо синтетических анксиолитиков ими обладают комплексные фитопрепараты Ново-Пассит, Лотосоник, Симпатил, препараты с экстрактом зверобоя продырявленного (Деприм форте, Нейроплант и др.). При трудностях с засыпанием на фоне легкого или умеренного ухудшения настроения, апатии (но не при клинической депрессии!) применяются те же фитопрепараты с экстрактом зверобоя. Согласно инструкции антидепрессивным эффектом обладает также анксиолитик Тенотен.
• Большинство успокаивающих препаратов способно угнетать скорость психомоторных реакций, поэтому в период их приема следует воздерживаться от работ и действий, требующих повышенной концентрации внимания. Не имеют таких ограничений анксиолитики с антиастеническими свойствами Афобазол и Тенотен.
• Если пациент уже принимает другие нейротропные средства (снотворные, антидепрессанты, анксиолитики и др.), то прием безрецептурных успокаивающих препаратов должен осуществляться с осторожностью. За исключением Тенотена, препараты этой группы могут либо усиливать угнетающее действие на ЦНС нейротропных средств, либо изменять концентрацию в крови других лекарств (средства с экстрактом зверобоя).

Препараты магния, метаболические средства

Обоснование предложения: играют вспомогательную роль при легких нарушениях сна: компенсируют или предупреждают дефицит естественных антистрессорных веществ (магний, витамины группы B, глицин), регулирующих процессы торможения в ЦНС.

Варианты предложения:

• препараты с магнием и витамином B6 — таблетки и раствор Магне-B6, таблетки Магне-B6 форте, Магнелис B6 и т.п.;
• препараты глицина — подъязычные таблетки Глицин (доза 100 мг) и др.

Особенности группы

• Препараты с магнием и витамином B6 противопоказаны в период лактации, а у беременных применяются только по совету врача. Препараты глицина в дозе 100 мг не имеют таких ограничений.
• Таблетки Магне-B6, Магне-B6 форте, Магнелис B6 применяются с 6-летнего возраста, раствор Магне-B6 — с 1 года. Глицин не имеет возрастных противопоказаний, однако у маленьких детей этот препарат сложно применять чисто «технически», т.к. они не умеют правильно рассасывать подъязычные таблетки.

Гомеопатические препараты

Обоснование предложения: могут способствовать снижению психоэмоциональных нарушений и облегчению засыпания, в т.ч. в сочетании с классическими лекарственными средствами.

Варианты предложения: таблетки подъязычные Гомеострес, Дормикинд, Нервохель, таблетки Нотта, подъязычные капли или спрей Рескью Ремеди (Бах), гранулы подъязычные Вернисон и др.

Особенности группы

• У беременных и кормящих гомеопатические средства могут применяться только по назначению врача.
• Большинство указанных препаратов применяется с трехлетнего возраста, Вернисон — с 18 лет. С 0 лет разрешен Дормикинд (при применении у малышей таблетки разводят в воде).

Нелекарственный ассортимент

БАД для поддержания функций ЦНС

Обоснование предложения: снижают риск прогрессирования психоэмоциональных нарушений и связанных с ними нарушений сна. Применяются в дополнение к лекарственным средствам.

Варианты предложения: капсулы Сонник, Формула сна, таблетки Триосон, Фитогипноз, драже Вечернее, капли Баю-Бай и др.

Особенности группы

• Беременным и кормящим женщинам большинство «успокаивающих» БАД либо противопоказано, либо применяется с осторожностью.
• Основой большинства БАД данной группы служат субтерапевтические концентрации различных лекарственных трав успокаивающего действия. Некоторые из них помимо этого предупреждают дефицит в организме естественных антистрессорных веществ: макроэлементов (магний и др.), витаминов (группа B и др.), аминокислот (триптофан и др.).

Средства для ванн

Обоснование предложения: способствуют расслаблению организма во время вечерних водных процедур.

Варианты предложения:

• соли и пены для ванн — серии «Морская сказка», «Доктор Сольморей», «Кнайп», «Фито» и др.;
• эфирные масла — базилик, валериана, жасмин, мирра, ладан, ромашка, сандал и другие успокаивающие масла марок «Стикс», «Эльфарма» и др.

Особенности группы

• В период беременности и лактации указанные продукты либо противопоказаны (в первую очередь эфирные масла), либо применяются по согласованию с гинекологом.
• При бессоннице температура вечерних ванн не должна выходить за пределы 33—45ºC. Слишком холодные или горячие ванны могут осложнить засыпание из-за тонизирующего, возбуждающего действия.
• Эфирные масла в целях нормализации состояния ЦНС можно применять не только в ваннах, но и посредством воскурения (через аромалампы), ингаляций, растираний.

–––––––––––––––––––––––––––
* Pharma-Q, HealthIndex, мнение провизоров — весна 2015 г.