Предотвратить и обезвредить

Конечно, сезонный фактор не столь значим для обострения и развития венозных болезней, как, например, долгие статические нагрузки на ноги, частые авиаперелеты или автопереезды, беременность, лишний вес. Но недооценивать его тоже не стоит. Высокая температура воздуха способствует расширению стенок вен, которые у пациентов с венозными проблемами и без того ослаблены. Это может усиливать нарушения оттока крови из нижних конечностей и усугублять симптомы. Отсюда нередко отмечаемый подъем спроса на «средства от варикоза» в весенне-летний период, а также неизбежные просьбы посетителей аптек подсказать, проконсультировать, порекомендовать.

Варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность (ХВН) часто упоминаются в быту как синонимы. Действительно, у большинства пациентов они во всех смыслах «идут в ногу», но все же это разные понятия.

Варикоз — появление поверхностных расширенных вен узловатого или извитого вида диаметром ≥ 3 мм в положении стоя.

ХВН — стойкое нарушение обратного оттока крови и лимфы из-за слабости венозных клапанов, которое может развиваться и в отсутствие «весомого, грубого, зримого» изменения сосудов.

Приметы неблагополучия

Чаще всего у пациентов побудительным мотивом для обращения в аптеку служит появление тяжести, усталости, жжения, боли в ногах, которые усиливаются к концу дня, после долгого стояния на «своих двоих». Это характерные субъективные жалобы при ХВН.

Наряду с ними могут отмечаться и объективные симптомы, которые на начальных стадиях болезни обычно выражены сравнительно слабо: отеки ног, трофические изменения кожи и подкожных тканей. Частый косметический дефект, сопутствующий заболеваниям вен, — пресловутые «звездочки» (проступающие подкожные вены диаметром <1 мм).

В каких случаях пациента нужно отправить к врачу (хирургу, флебологу)? По большому счету, во всех, строго обязательно — при выраженной симп­томатике ХВН, особенно объективной (в том числе при венозных язвах). Во избежание заблуждений и необоснованных надежд не лишне предупредить больного, что «звездочки», варикозные вены и другие косметические изъяны устраняются либо хирургически, либо методом склеротерапии.

Без таблеток — никак!

Лекарственная терапия сегодня признана архиважным пунктом лечения ХВН и профилактики осложнений. Роль «первой скрипки» закреплена за венотониками для внутреннего применения. Прием этих препаратов потенцирует (повышает) эффективность других методов лечения ХВН, включая компрессионную терапию.

Как следует из самого названия группы, все препараты этого ряда повышают тонус вен, тем самым уменьшая застой крови в нижних конечностях. Также они укрепляют стенки капиллярных сосудов, обладают противоотечым эффектом; более того, многие венотоники проявляют противовоспалительное действие.

Венотонизирующие средства могут применяться на всех стадиях хронических заболеваний вен как для уменьшения субъективных и объективных признаков (включая трофические язвы), так и для реабилитации и предотвращения нежелательных явлений после хирургических операций на венах. При этом, внимание: в отсутствие субъективных симптомов эти препараты использоваться не должны.

В настоящее время практически все пероральные венотоники (за исключением кальция добезилата) разрешены к продаже без рецепта. Во многом это связано с их хорошей переносимостью у подавляющего большинства больных и минимальным списком противопоказаний, которые исчерпываются гиперчувствительностью пациента к компонентам препаратов и грудным вскармливанием. Правда, есть и условное ограничение к приему венотоников: речь о периоде беременности, когда эти лекарственные средства могут использоваться только в индивидуальных случаях и только «с подачи» лечащего врача.

Наиболее широко на фармрынке представлены системные венотоники, включающие биофлавоноид диосмин — в форме монопрепаратов или фиксированных комбинаций с другим флавоноидом гесперидином (рис.).

Необходимо предупредить пациента: для получения ощутимого, выраженного лечебного эффекта венотоники надо принимать длительно — сроком от двух месяцев и более (читаем инструкции!). Никаких эпизодических приемов, только курсовое лечение!

В пределах компетенции

Обязательная часть нехирургического лечения ХВН и профилактики осложнений — компрессионная терапия, направленная на создание внешнего физиологически распределенного давления на ослабленные вены. Однако компрессионный трикотаж II—IV классов, эластичные бинты вправе назначать только врач: как правило, они применяются при выраженных формах/классах хронических заболеваний вен с сильными отеками, трофическими нарушениями, венозными язвами.

Со стороны провизора допустима рекомендация посетителю с ХВН трико I класса компрессии (давление на уровне лодыжки 18—21 мм рт.ст. по международному стандарту RAL- GZ 387/1) или профилактического трикотажа класса A (< 18 мм рт. ст.). Классы и уровни компрессии указываются на упаковках трикотажа, так что быстро найти нужное изделие обычно не проблема.

Согласно действующим «Клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике хронических заболеваний вен» трикотаж I или A класса может использоваться при наличии у пациента субъективных симптомов ХВН, немногочисленных «звездочек». Изделия I класса более предпочтительны при умеренной отечности ног и варикозных венах, профилактические изделия — при постоянном присутствии в жизни человека факторов риска ХВН (работа на ногах, частые авиаперелеты) без выраженной симптоматики*.

Что еще нужно иметь в виду при подборе компрессионного трикотажа классов I и A?

1. При возможности пациенту, конечно, лучше проконсультироваться с врачом по выбору трико — для обеспечения уровня внешней компрессии, максимально адекватного тяжести болезни. Но даже если пациент станет использовать более «слабый» трикотаж, чем того требует ситуация (A вместо I), это будет для него лучше, чем полный «игнор» компрессионной терапии*.
2. Для достижения хорошего лечебно-профилактического эффекта компрессионные изделия нужно носить регулярно, в идеале — ежедневно. Одна пара чулок, колготок, гольфов рассчитана на 4—6 месяцев каждодневного применения.
3. Разновидность компрессионного трикотажа выбирается с таким «прицелом», чтобы изделие перекрывало «проблемные» участки ног в среднем на 10 см. К примеру, гольфы — при симптомах ХВН и варикоза в районе голени, чулки, колготки — в зоне бедра или под коленом.
4. Частый довод пациента против ношения трикотажа летом — «жарко». Однако помимо терапевтической эффективности это субъективное неудобство перевешивают чисто эстетические достоинства лечебно-профилактического трикотажа: современные изделия этой группы красивы, визуально практически не отличаются от обыкновенных колготок и чулок, помогают скрыть косметические и трофические изъяны на ногах. Красота требует жертв, и «жаркие ощущения» — вполне приемлемая плата за нее.

Уместные допродажи

Довольно популярным наружным гелям, мазям, кремам с венотониками и антикоагулянтами в фармакотерапии ХВН отводится сугубо вспомогательная функция. Они могут использоваться в дополнение к системным средствам — для кратковременного уменьшения симптомов.

Среди местных антикоагулянтов наиболее действенными в отношении симптомов ХВН признаны препараты с высокими дозами гепарина — в диапазоне от 500 до 1000 МЕ в одном грамме*.

Кроме наружных лекарственных препаратов на фармрынке можно встретить немало косметических продуктов, позиционируемых в качестве «средств от варикоза». Не отрицая их возможной пользы при ХВН, в то же время следует заметить, что они не должны рассматриваться как полноценная альтернатива наружным (и уж тем более пероральным) лекарственным средствам, прошедшим необходимые предрегистрационные клинические исследования. Парафармацевтические продукты могут применяться лишь для дополнительного ухода за «гудящими» ногами.

Одним из важных направлений комплексного лечения и вторичной профилактики ХВН является изменение образа жизни, а именно — уменьшение воздействия тех факторов риска, которые поддаются коррекции. Помимо сокращения статических нагрузок на ноги, увеличения динамической активности, исключения вредных привычек важнейшее место в ряду этих мер занимает предотвращение появления избыточного веса.

С учетом этого факта тем пациентам, которые предрасположены к лишним килограммам, можно порекомендовать различные аптечные товары, позиционируемые как средства для контроля над массой тела. Большинство из них сосредоточено в парафармацевтическом ассортименте (БАД для оптимизации диеты, специальная косметика и др.): они служат не столько для избавления от уже имеющихся «архитектурных излишеств», сколько для снижения риска их появления.

Особый случай

К предпосылкам возникновения и прогрессирования ХВН относится беременность. Причина — нарушения венозного оттока из-за давления увеличивающейся матки на вены брюшной полости. Разумеется, как и в случае с любыми другими недугами, рекомендовать какие-либо средства лечения и профилактики будущей матери — прерогатива врача. В то же время можно очертить категории «венозного» аптечного ассортимента, разрешенные к применению у этой группы пациенток:

• компрессионный трикотаж I и A класса. В линейках многих производителей есть изделия специально для беременных женщин с соответствующими «опознавательными знаками» на упаковках;
• наружные монопрепараты гепарина, эсцина, троксерутина, комбинированные средства, в составе которых гепарин + троксерутин + декспантенол.

Прочие лекарственные средства беременным либо противопоказаны, либо используются с осторожностью — после тщательного взвешивания врачом всех «за» и «против».

____________________
* Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике хронических заболеваний вен (Российский согласительный документ). — М., 2015 . 145 с.