Химиопрофилактика туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией
В ходе широкого обсуждения проекта инструкции по химиопрофилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией из регионов поступают тревожные вопросы от фтизиатров и инфекционистов: не принесет ли социально неблагополучным гражданам неконтролируемый прием противотуберкулезных препаратов скорее вред, чем пользу. Эти проблемы медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсудил с руководителем Центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией (Центра ПТП), доктором медицинских наук, профессором О.П. ФРОЛОВОЙ.
— Ольга Петровна, в СМИ сочетание туберкулеза и СПИДа называют «смертельным дуэтом», то есть весьма опасной комбинацией заболеваний, это справедливое сравнение?
— Я бы уточнила: туберкулез на поздних стадиях ВИЧ-инфекции несомненно является исключительно опасным при несвоевременном выявлении, неинформированности больных ВИЧ-инфекцией о показаниях к незамедлительному обращению за медицинской помощью в этот период болезни и нарушении противоэпидемических требований при оказании медицинской помощи этим больным. Демонстрируют сложность ситуации статистические данные. Показатель заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в России за 16 лет увеличился в 53 раза, с 0,2 на 100 тысяч населения в 1999 году до 9,8 в 2014 году; а показатель распространенности активного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, — с 0,4 до 26. Иначе говоря, в 73 раза! Туберкулез все чаще становится непосредственной причиной смерти в условиях глубокого иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. В 2008 году на долю туберкулеза приходилось 76% всех случаев смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а в 2014 — уже 87%.
ВОЗ определяет борьбу с туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией одним из приоритетных направлений в здравоохранении, при этом отмечает, что крайне важен охват эпидемиологическим надзором больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, причем особенно социально неблагополучных больных. В настоящее время в нашей стране разрабатывается стратегия борьбы с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Эта работа очень актуальна и требует оптимизации.
— А в чем вы видите причины роста в нашей стране заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией?
— Основной причиной роста заболеваемости является прогрессирование иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией, уже инфицированных микобактериями туберкулеза. Но кроме этой причины есть обстоятельства, на которые мы вполне можем повлиять. Изучив подходы к организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в регионах, мы нашли недостатки в противоэпидемической и профилактической работе, которые можно устранить. Примеры. В 2014 году 8% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имели в семье ВИЧ-больных, однако мы не нашли в информационных материалах, предоставляемых таким пациентам, сведений о мерах профилактики туберкулеза в семье. В России растет заболеваемость туберкулезом среди детей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. В прошлом году туберкулезом заболели 143 ребенка, из них почти половина имела ранние стадии ВИЧ-инфекции, то есть туберкулез у них развился не в связи с иммунодефицитом, а вследствие контакта детей с больными туберкулезом. В этих условиях очень важно усилить контроль выполнения противоэпидемических требований, изолировать детей из очагов инфекции, а также активизировать работу по профилактике туберкулеза, включая химиопрофилактику. Последнюю важно проводить только под контролем медицинских или социальных работников.
— Из ваших слов я понял, что играющая ключевую роль для решения обсуждаемой нами проблемы профилактика и химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией сейчас проводится неправильно?
— Я бы сказала иначе. Она должна быть более патогенетически и эпидемиологически обоснованной. Предлагаемые подходы к химиопрофилактике туберкулеза в приказе Минздрава от 29 декабря 2014 года № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» допустимы только при работе с социально адаптированными и полностью приверженными к приему лекарственных препаратов больными. Беда в том, что среди больных ВИЧ-инфекцией, относящихся к группе высокого риска по заболеванию туберкулезом, их меньшинство! Среди больных ВИЧ-инфекцией, уже заболевших туберкулезом, в 2014 году лица, не работающие в трудоспособном возрасте, составили 76%, заразившиеся при введении наркотиков — 66%, находящиеся или находившиеся ранее в пенитенциарных учреждениях — 42%.
— Поясните, пожалуйста, подробнее эти положения.
— Охватить 50% больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза согласно индикаторам, определенным Минздравом России, проблематично. Как известно, среди выявленных в стране лабораторным методом больных ВИЧ-инфекцией 30% не встают на диспансерный учет в региональные центры СПИД (ЦСПИД) или учреждения, выполняющие их функции на муниципальном уровне, а более 12% больных, встав на учет, диспансеризацию не проходят. Среди впервые выявленных их доля составляет около 10%. Таким образом, уже около половины больных ВИЧ-инфекцией являются недоступными для химиопрофилактики туберкулеза.
— А разве нельзя проводить эти мероприятия принудительно?
— Федеральный закон от 30.03.1995 года № 38 разрешает приглашение больных ВИЧ-инфекцией в медицинские учреждения только на добровольной основе. Без согласия больного информацию о его заболевании ВИЧ-инфекцией нельзя сообщать даже его родственникам и близким.
— Ольга Петровна, а чем должна отличаться химиопрофилактика у социально трудных больных?
— Прежде всего тем, что им нельзя выдавать на руки противотуберкулезные препараты для бесконтрольного их приема. Ведь помимо того, что более половины больных ВИЧ-инфекцией, относящихся к группе риска заболевания туберкулезом, лица социально неадаптированные, употребляющие наркотики, у 9% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции зарегистрирована энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией. Именно поэтому коллеги обеспокоены указаниями широкого охвата больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза. Чтобы добиться регламентированного 50%-ного охвата пациентов химиопрофилактикой, придется выдавать противотуберкулезные препараты для самостоятельного приема, в том числе и явно недисциплинированным больным, которые не будут их принимать регулярно. А препараты им выдавать будут, поскольку уже сейчас в регионах планируются закупки этих препаратов на 50% больных ВИЧ-инфекцией.
Кроме того, для многих больных, которые все-таки будут принимать регламентированные препараты регулярно, их применение окажется бесполезным, так как почти у половины заболевающих туберкулезом выявляется первичная лекарственная устойчивость, и именно к тем средствам, которые и планируется выдавать для химиопрофилактики, то есть к изониазиду и рифампицину. Первичную лекарственную устойчивость к этим основным противотуберкулезным препаратам в среднем по стране уже имеют более 42% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В пенитенциарных же учреждениях эта доля составляет 55%, а по отдельным регионам — достигает 70%. К тому же, если более глубоко рассматривать рекомендуемые в проекте инструкции и схемы применения препаратов для химиопрофилактики туберкулеза, то они построены без учета основных принципов их назначения. Рифампицин вообще нельзя назначать одновременно с ингибиторами протеазы, которые входят в основную схему антиретровирусной терапии, как раз той, которую назначают при снижении иммунитета, именно в период, когда и бывает показана химиопрофилактика туберкулеза. Кроме того, изониазид предлагается давать в малых дозировках или один раз в неделю, хотя в инструкции к использованию этого лекарства такое не допускается.
— При сочетании у больного ВИЧ-инфекции и туберкулеза обе болезни лечит один и тот же врач?
— Антиретровирусную терапию назначает инфекционист, а противотуберкулезную — фтизиатр, прошедшие подготовку по этой тематике. Химиопрофилактику туберкулеза должен назначать только врач-фтизиатр. Главным при организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией является разделение эпидемически опасных потоков больных. То есть больные ВИЧ-инфекцией, имеющие иммунодефицит, и больные туберкулезом, выделяющие в окружающею среду возбудителей, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, не должны контактировать при получении лечебной помощи. Прием противотуберкулезных препаратов должен проходить под контролем медицинского персонала или социальных работников.
— А как при выполнении химиопрофилактики правильно организовать маршрутизацию больных ВИЧ-инфекцией, чтобы снизить вероятность их заражения туберкулезом?
— Очень плохо то, что для химиопрофилактики туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией нередко, несмотря на иммунодефицит, направляют в противотуберкулезные учреждения, то есть в очаги туберкулезной инфекции. Анализ организации диагностики туберкулеза также показывает, что нередко при осуществлении таких мероприятий создаются условия для его распространения среди больных ВИЧ-инфекцией. В частности, для исключения туберкулеза пациентов с тяжелым иммунодефицитом нередко госпитализируют в диагностические отделения противотуберкулезных отделений, где часть больных имеет еще не диагностированный туберкулез и бактериовыделение. Нередко всех больных ВИЧ-инфекцией для диагностики и лечения туберкулеза госпитализируют в одно отделение, в то время как лиц без ВИЧ-инфекции — раздельно в зависимости от бактериовыделения и показаний для госпитализации. Такой порядок, несомненно, усугубляет эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией. Учитывая особую эпидемиологическую опасность контакта для лиц с тяжелым иммунодефицитом с больными туберкулезом, необходимо обеспечить порядок организации и оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, сводящий к минимуму такую возможность.
Лечебную помощь больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, следует оказывать в отделениях, формируемых с учетом наличия у пациентов бактериовыделения и лекарственной устойчивости. Для их лечения в противотуберкулезном стационаре должны быть выделены ставки врача-фтизиатра и врача-инфекциониста. На эти должности врачей рекомендуется назначать только после соответствующего усовершенствования по вопросам лечебно-диагностической помощи больным ВИЧ-инфекцией. Завершение лечения туберкулеза на амбулаторном этапе при стойком отсутствии бактериовыделения у больных ВИЧ-инфекцией должны проводить врачи-фтизиатры только на базе учреждений, оказывающих специализированную помощь больным ВИЧ-инфекцией.
Нет комментариев
Комментариев: 0