Худшие ошибки фармацевтов

Случай 1

«Никогда не забуду самую страшную ошибку, которую совершил, — рассказывает один из фармацевтов. — На тот момент я только начал работу в небольшой аптеке при педиатрической клинике. Однажды я получил рецепт на суспензию Tussionex 1 мл (комбинация хлорфенирамина и гидрокодона), которую необходимо давать при кашле младенцу. При маркировке я случайно нажал не ту клавишу и выбрал вместо «1 мл» дозировку «1 чайная ложка». Не проверив информацию, я передал лекарство фармацевту-студенту, который консультировал маму ребенка. На следующий день клиентка позвонила, чтобы подробнее узнать о препарате. После введения 5 мл ребенок проспал целый день. Я был потрясен, понимая, что это могло стать фатальной ошибкой».

Случай 2

«Отпустил пациенту суппозитории с указанием: «применять согласно инструкции». Пациент вернулся, заявив, как они ужасны на вкус. С тех пор я никогда не выдавал суппозитории без пометки «применять ректально».

Случай 3

«Получив запрос на повторный отпуск антиретровирусного препарата — последнего из списка назначенных, на следующий день отправил его пациентке, не зная, что лекарство отменено врачом. К тому моменту, как я связался с пациенткой, она успела принять препарат, после чего возникли побочные реакции. Я сообщил ей, что необходимо прекратить прием лекарства, которое ей было отправлено, и начать новую терапию. Чтобы исправить ошибку, пришлось позвонить лечащему врачу пациентки и сообщить, что она приняла отмененный препарат. Об ошибке необходимо было уведомить фармацевтическое управление.

Эта ситуация стала уроком: при получении запроса, переданного через голосовую почту, необходимо проверять, какой препарат нужно выдать повторно».

Случай 4

«Я пропустил 50%-ную декстрозу при заполнении формы полного парентерального питания для 46 новорожденных. Ошибку удалось устранить до инфузии. После этого случая я получал терапию в отделении психического здоровья и несколько лет не мог работать полный день».

Случай 5

«Допустил ошибку, выдав препарат в дозе, превышающей возрастную норму в 10 раз. Перед смешиванием и выдачей продукта мне было необходимо провести второй подтверждающий расчет всех экстемпоральных рецептур».

Случай 6

«Спустя два года после окончания обучения, я позволил местному доктору убедить себя выдать 13-летней девочке Compazine (прохлорперазин) во взрослой дозировке. Я сомневался насчет дозы, но согласился с аргументом врача, что девочка «очень рослая», имеет антропометрические характеристики взрослого человека.

Отпуская лекарство, я обратил внимание родителей на возможность начала лечения с половинной дозы. Когда они пришли за повторным рецептом, я позвонил врачу, который дал указание выдать препарат в той же дозе. Ребенок перенес эпилептический приступ, который является характерной побочной реакцией на данный препарат, был госпитализирован, но полностью выздоровел. Родители подали в суд на меня и на врача. Через неделю в суде меня признали невиновным. Тогда я узнал, что это нормально — отказывать в рецептурном препарате, если известно, что доза завышена, несмотря на протесты врача и пациента. Мне повезло».

Случай 7

«Я не успел подтвердить свой сертификат на проведение сердечно-легочной реанимации, находясь под давлением требования вакцинировать как можно больше людей. Я решил предоставить работодателю простой способ уволить меня на этом основании».

Случай 8

«Я выдал пациенту не ту упаковку. Сам препарат и дозировка были правильными, но предназначались для другого пациента. Эта ситуация заставила меня задуматься о том, что не нужно спешить, даже когда сильно загружен».

Случай 9

«Когда я работал в аптеке хирургического отделения, анестезиолог убедил меня вместо Demerol (меперидин) выдать фентанил. По его словам, случаи перекрестной аллергии в его практике не наблюдались. Пациент хорошо перенес операцию, но на этапе выздоровления появилась зудящая сыпь в месте введения фентанила. Симптомы исчезли после приема Benadryl (дифенгидрамин). С тех пор я задаю вопросы по поводу каждого случая аллергии перед отпуском любого препарата».