Андрей Будневский: «Чаще всего кашель — это легочный симптом, но существует более 50 причин его появления»

— Андрей Валериевич, по данным статистики, кашель — один из наиболее частых поводов для обращения за медицинской помощью. Расскажите, насколько остро эта проблема стоит в нашей Северной стране.

— Действительно, кашель — один из самых распространенных симптомов заболеваний. В нашей стране больные с жалобой на кашель — одни из самых частых посетителей врача первичного звена, особенно в осенне-зимний период.

По статистике, в Европе от кашля страдает свыше 30% населения в возрасте от 20 до 50 лет. Несмотря на то, что курят преимущественно мужчины, кашель чаще наблюдается у женщин. У 10—38% больных, направленных к пульмонологу, фигурирует кашель неизвестной причины. Пилотное исследование, проведенное по протоколу GARD, в НИИ пульмонологии МЗ РФ выявило, что частота жалоб на кашель увеличивается с возрастом. Возраст появления постоянного кашля среди опрошенных приходится в среднем на 45 лет.

— Симптомом каких заболеваний выступает кашель? Каковы его причины? Чем отличается острый кашель от хронического? Как лечится тот и другой?

— Кашель существенно влияет на качество жизни пациентов и в большинстве случаев требует медикаментозной терапии. Чаще всего кашель — это легочный симптом, но существует более 50 причин его появления. Среди них не только патология бронхолегочной системы, но и заболевания сердца, околоносовых пазух, желудочно-кишечного тракта, воздействие некоторых лекарственных препаратов и многие другие состояния.

Специалисты подразделяют кашель на острый — до трех недель, подострый — от четырех до восьми недель и хронический — восемь недель и более.

В ряде случаев причину кашля не удается установить и назначить этиопатогенетическую терапию заболевания, спровоцировавшего этот симптом. Такой кашель считается рефрактерным (от одного года и более). Острый и подострый кашель имеет, как правило, инфекционную (вирусную, бактериальную) природу. Назначение этиотропных средств в комплексе с противокашлевыми препаратами (при сухом кашле), мукоактивными препаратами (при продуктивном кашле) позволяет решить проблемы больных в кратчайшие сроки.

До 40% случаев обращений с жалобами на кашель к терапевту или пульмонологу приходятся на хронический кашель. Сегодня очень большое число заболеваний и патологических состояний включено в дифференциально-диагностический список хронического кашля. Наиболее часто кашель отмечается при банальных респираторных инфекциях, самых различных острых и хронических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей. Он также, как я уже сказал, может развиться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, метаболических расстройствах и из-за более редких причин. Диагностике и лечению хронического кашля посвящены европейские (2020) и американские (2018) клинические рекомендации.

— Каково место лекарственных средств от кашля в лечении респираторных вирусных инфекций (гриппа, COVID 19)?

— На сегодня для лечения кашля при гриппе, ОРВИ, новой коронавирусной инфекции применяется широкий спектр лекарственных средств препаратов с различным механизмом действия:

• противокашлевые препараты (кодеин, декстрометорфан, леводропропизин, бутамират и др.);
• отхаркивающие препараты (натрия бензоат, корень алтея, солодки и др.);
• муколитики (N-ацетилцистеин и др.);
• мукорегуляторы (карбоцистеин, карбоцистеина лизиновая соль);
• препараты смешанного действия.

В зависимости от этиопатогенеза, продуктивности кашлевого синдрома и характера отделяемой мокроты в клинической практике для каждой группы препаратов есть своя «ниша».

— Выбор мукоактивных средств сегодня большой. Как сделать правильный? Почему многие врачи все чаще рекомендуют не муколитики, а мукорегуляторы?

— Все дело в механизме действия мукорегуляторов у больных с продуктивным кашлем. Он многокомпонентен, что и определяет выбор врача:

• восстановление количественного соотношения кислых и нейтральных муцинов в бронхиальном секрете за счет внутриклеточного воздействия на сиаловую трансферазу бокаловидных клеток, в результате чего нормализуется вязкость и эластичность слизи;
• восстановление структуры слизистой оболочки бронхов за счет уменьшения количества бокаловидных клеток и гипертрофии слизистых желез, что приводит к снижению объема вырабатываемой слизи;
• стимуляция мукоцилиарного клиренса;
• ускорение транспорта хлоридов через эпителий дыхательных путей, что также способствует мукорегуляции;
• нормализация секреции иммунологически активного IgA и содержания сульфгидрильных групп.

— Чем отличается мукорегулятор карбоцистеина лизиновая соль от других мукоактивных средств? Каковы свойства формулы карбоцистеин + лизин = карбоцистеина лизиновая соль. В чем ее преимущества? При каких заболеваниях он рекомендован?

— На современном рынке есть несколько лекарственных средств на основе карбоцистеина. Однако особое внимание следует обратить на единственный мукорегулятор с оригинальной молекулой лизиновой соли карбоцистеина (препарат «Флуифорт») — карбоцистеина лизиновая соль.

Карбоцистеин оказывает двойное мукоактивное действие. Как муколитик он уменьшает патологическую вязкость мокроты в просвете бронхов, разрывая дисульфидные мостики мукопротеинов (за счет наличия в его составе сульфгидрильных групп).

Являясь одновременно мукорегулятором, он, активируя сиалил-трансферазу, восстанавливает соотношение фукомуцинов и сиаломуцинов и таким образом нормализует реологические характеристики (вязкость и эластичность) бронхиального секрета. Кроме того, воздействуя на активность бокаловидных и серозных клеток, он уменьшает объем вырабатываемой слизи.

Однако из-за высокой кислотности специалисты обращают внимание на возможность негативного воздействия карбоцистеина на слизистую оболочку желудка. Этих недостатков в значительной мере лишена лизиновая соль карбоцистеина. Препарат на ее основе, сохраняя все достоинства карбоцистеина, хорошо всасывается, не раздражая слизистую желудка.

Действие карбоцистеина лизиновой соли распространяется как на верхние (носоглотка, околоносовые пазухи, среднее и внутреннее ухо), так и на нижние (бронхиальное дерево, бронхиолы) отделы дыхательных путей. Отсюда и показания к приему карбоцистеина лизиновой соли — острые и хронические бронхолегочные заболевания, сопровождающиеся образованием вязкой и трудноотделяемой мокроты (трахеит, бронхит, трахеобронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь) и слизи (воспалительные заболевания среднего уха и придаточных пазух носа — ринит, аденоидит, средний отит, синусит).

Добавление лизина к молекуле карбоцистеина, повторюсь, с одной стороны, повысило его эффективность, а с другой — нейтрализовало кислую реакцию карбоцистеина, что существенно улучшило переносимость препарата и уменьшило число побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Именно этим обстоятельством обусловлена отличная переносимость карбоцистеина лизиновой соли по данным клинических исследований даже при длительном (до 1 года) приеме у больных ХОБЛ.

— Помимо мукорегулирующего эффекта специалисты отмечают у карбоцистеина лизиновой соли и дополнительные свойства. Какие?

— От других лекарственных средств, применяемых при продуктивном кашле, карбоцистеина лизиновая соль отличает:

• выраженная противовоспалительная и антиоксидантная активность за счет уменьшения миграции клеток воспаления, выработки основных провоспалительных цитокинов, подавления активности свободных радикалов и фермента эластазы в легочной ткани;
• иммуномодулирующее действие за счет стимуляции Тh1-иммунного ответа с выработкой соответствующих цитокинов;
• препятствование адгезии патогенных микроорганизмов к эпителиальным клеткам носоглотки и респираторному эпителию дыхательного тракта, что наряду с выраженным антиоксидантным эффектом повышает эффективность стандартной терапии больных ХОБЛ, достоверно снижая количество обострений заболевания.

— Насколько хорошо изучено действие этого препарата в клинических исследованиях?

— Наряду с N-ацетилцистеином и эрдостеином кабоцистеин — один из самых изученных лекарственных препаратов, применяемых при продуктивном кашле, как во всем мире, так и в России. Достаточно сказать, что в 2021 году препарат вошел в Российские клинические рекомендации по ХОБЛ и хроническому бронхиту, применяется для лечения кашля с мокротой у детей (Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого бронхита в детском возрасте).

Одно из первых многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых клинических исследований, посвященных применению карбоцистеина у больных ХОБЛ, было опубликовано в 2008 году в авторитетном научном издании — журнале Lancet.

В том исследовании (проводилось в 30 центрах) одна группа больных получала стандартную терапию (бронхолитическую, противовоспалительную и антибактериальную) в течение 12 месяцев, а другая группа наряду со стандартной терапией получала карбоцистеин. Было показано, что добавление этого препарата к стандартной терапии ХОБЛ значительно повышает ее эффективность в отношении частоты обострений — снижение на 24,5%.

И опыт применения в реальной практике показывает, что карбоцистеина лизиновая соль повышает эффективность бронхолитиков, может применяться в комплексе с различными группами антибиотиков (макролидов, азалидов, аминопенициллинов). На фоне его приема отмечается более быстрый переход непродуктивного сухого кашля в продуктивный влажный, снижается вязкость мокроты, что способствует улучшению дренажной функции нижних дыхательных путей и приводит к укорочению сроков выздоровления.

— Препарат карбоцистеина лизиновой соли предназначен для применения взрослыми пациентами и детьми. Насколько он безопасен?

— При использовании мукоактивных средств в лечении заболеваний респираторной системы следует учитывать совместимость препаратов. Достоинством карбоцистеина является то, что при сочетанном применении с антимикробными средствами он способствует проникновению последних в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов. Так, у больных с инфекционным обострением хронического бронхита карбоцистеин улучшал проникновение амоксициллина в бронхиальный секрет при их совместном назначении.

В целом препарат показал высокую эффективность и безопасность во многих клинических исследованиях, в том числе и при длительном (до одного года) применении. В настоящее время неизвестны случаи взаимодействия карбоцистеина и лекарственных средств, обычно применяемых при лечении заболеваний дыхательных путей. Опыт, полученный при использовании карбоцистеина лизиновая соль, указывает на то, что побочные реакции возникают очень редко.

— Насколько комфортно применение препарата карбоцистеина лизиновой соли? В каких формах он выпускается? Каковы преимущества у препарата в форме гранул для растворения в воде?

— Карбоцистеина лизиновая соль выпускается в виде сиропа и в виде гранул. Сироп уже готов для применения и его необходимо пить два-три раза в день в возрастных дозировках. Гранулы для взрослых и детей с 15 лет требуется растворять в воде и принимать всего один раз в сутки.

Нужно отметить, что карбоцистеина лизиновая соль — единственный на российском рынке карбоцистеин, который имеет форму выпуска для приема один раз в сутки, что и определяет удобство применения гранул.

Таким образом, за счет многокомпонентного действия, высокого профиля безопасности и эффективности, соответствия самым высоким требованиям доказательной медицины, удобства применения мукорегулятор карбоцистеина лизиновой соли («Флуифорт») прочно занял свое место в составе комплексной терапии заболеваний острых и хронических заболеваний органов дыхания, сопровождающихся продуктивных кашлем, как за рубежом, так и в нашей стране.

Материал партнера: CSC Pharma