Какие препараты принимают совместно

Антибиотики и пробиотики

Скепсис по поводу совместного приема этих двух групп ЛС появился, вероятно, из-за заблуждений касательно механизма действия антибиотиков: какой смысл в приеме полезных бактерий, если антибактериальный препарат сработает и против них? А также из-за опасений, что микроорганизмы просто не переживут агрессивную среду желудочно-кишечного тракта и не смогут добраться до «места назначения».

На самом деле множество исследований показывают, что прием пробиотиков не только помогает организму эффективнее бороться с инфекцией, но и способствует предупреждению антибиотикоассоциированной диареи и развития антибиотикорезистентности^1-5. Кроме того, такие штаммы, как Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus helveticus, не теряют своей активности при одновременном приеме с антибактериальными препаратами^6-7. При использовании других штаммов, например Lactobacillus acidophilus NCFM®, Bifidobacterium lactis Bi-07® или Bifidobacterium lactis Bl -04®, рекомендуется сделать двухчасовой перерыв между антибиотиками и пробиотиком⁸.

«Аспирин» и сердечно-сосудистые средства

Еще десятилетие назад ацетилсалициловая кислота (АСК) назначалась как для вторичной, так и для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)⁹. Сегодня специалисты более осторожно говорят о таком назначении, так как риск неблагоприятных последствий может перевешивать предполагаемую пользу. Так, результаты нескольких масштабных исследований (ASCEND, ARRIVE, ASPREE) выявили повышение риска желудочно-кишечных кровотечений при недоказанной эффективности профилактики^10-12. Решение о приеме АСК для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае: для взрослых в возрасте от 40 до 59 лет с 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний 10% или более – это рекомендация уровня C – небольшая абсолютная польза для отдельных пациентов в зависимости от индивидуальных обстоятельств¹³.

Эти рекомендации относятся к тем, у кого нет признаков или симптомов клинически очевидных сердечно-сосудистых заболеваний и повышенного риска кровотечения. Для пациентов в возрасте 60 лет и старше прием АСК не рекомендуется. Однако это относится именно к первичной профилактике, когда сердечно-сосудистых заболеваний нет. В случае вторичной профилактики, например, пациентам с ишемической болезнью сердца, прием низких доз ацетилсалициловой кислоты, напротив, рекомендован¹⁴.

Ингибиторы протонной помпы и НПВС

Наиболее распространенный нежелательный эффект от приема НПВС – нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Термин, описывающий эти патологические события,– НПВС-гастропатия, был предложен в 1986 году доктором Сэнфордом Ротом с целью отличить специфические поражения, возникшие при длительном употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов, от классической язвенной болезни¹⁵. Для снижения риска развития НПВС-гастропатии совместно с препаратами для купирования боли назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как омепразол, лансопразол и т.п. Профильные сообщества рекомендуют прием ИПП тем категориям пациентов, которые имеют высокий риск осложнений со стороны ЖКТ. Такая осторожность связана с возможными побочными эффектами ингибиторов протонной помпы и тем, что они не способны предотвращать НПВС-опосредованные патологии нижних отделов ЖКТ¹⁶. К повышенным рискам при приеме ИПП относят хронические заболевания почек, деменцию, переломы костей, инфаркт миокарда, инфекции, дефицит питательных микроэлементов и злокачественные новообразования ЖКТ¹⁶.

Лучше меньше, да лучше

Одновременное применение сразу нескольких препаратов, часто необоснованное, – полипрагмазия. Частота развития потенциальных нежелательных межлекарственных взаимодействий при применении 5 препаратов составляет 40%, а при использовании 7 и более ЛС — более 80%. Врачи оценивают необходимость комбинированной терапии на основе анамнеза пациента и его индивидуальных особенностей, тщательно взвешивая риски и пользу.

Что может сделать первостольник?

Он может помочь избежать полипрагмазии там, где это возможно, или объяснить покупателю необходимость комбинированной терапии. К примеру, при запросе на обезболивающие препараты при головной боли необязательно предлагать низкие дозы ИПП, отпускаемые без рецепта, или другие «защитные» средства для желудка – ведь покупатель будет использовать ЛС по необходимости, а не курсом. А вот в случае, когда клиент приходит с рецептом на НПВС и ИПП для длительного приема, но при этом сомневается в необходимости такой комбинации, стоит рассказать, как это поможет снизить риски негативных эффектов и почему следует придерживаться назначений врача.

Маргарита Кравцова

Список литературы:

1. Goodman C, Keating G, Georgousopoulou E, Hespe C, Levett K. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhoea: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021 Aug 12;11(8):e043054.
2. Lee CH, Choi Y, Seo SY, Kim SH, Kim IH, Kim SW, Lee ST, Lee SO. Addition of probiotics to antibiotics improves the clinical course of pneumonia in young people without comorbidities: a randomized controlled trial. Sci Rep. 2021 Jan 13;11(1):926.
3. Zhang L, Zeng X, Guo D, Zou Y, Gan H, Huang X. Early use of probiotics might prevent antibiotic-associated diarrhea in elderly (>65 years): a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2022 Jul 6;22(1):562.
4. Rodgers B, Kirley K, Mounsey A. PURLs: prescribing an antibiotic? Pair it with probiotics. J Fam Pract. 2013 Mar;62(3):148-50.
5. Ouwehand AC, Forssten S, Hibberd AA, Lyra A, Stahl B. Probiotic approach to prevent antibiotic resistance. Ann Med. 2016;48(4):246-55.
6. Patsera et al. (2010) Using probiotic strains Lactobacillus acidophilus R0052 and Lactobacillus rhamnosus R0011 during pulmonary tuberculosis in children, complicated by antibiotic-associated Clostridium difficile intestinal infection. Zaporozhye Medical Journal; 12: 30-33.
7. Song et al. (2010) Effect of probiotic Lactobacillus (Lacidofil® Cap) for the prevention of antibiotic-associated diarrhoea: a prospective, randomised double-blind multicenter study. Journal of Korean Medical Science; 25: 1784—1791.
8. Dr Aisling DwyerTaking Probiotics with Antibiotics. The Probiotics Learning Lab, 2023.
9. Вёрткин А.Л., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В. и др. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС // РМЖ. 2009. № 8. С. 570–576.
10. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018;379:1529-39.
11. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018;379:1509-18.
12. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;392:1036-46.
13. Mallick S, Shroff GR, Linzer M. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease: What do the current USPSTF guidelines say? Cleve Clin J Med. 2023 May 1;90(5):287-291.
14. Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020.
15. Лебедев М. В. И соавт. Роль ингибиторов протонной помпы в профилактике гастропатии, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, у пациентов с переломами нижней челюсти/Известия вузов. Поволжский регион // Медицинские науки. 2018. № 3 (47).
16. Gwee KA, Goh V, Lima G, Setia S. Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: risks versus benefits. J Pain Res. 2018 Feb 14;11:361-374.