Препараты для снижения холестерина: кому и зачем

Зачем нужны препараты для снижения холестерина

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти, не связанной с травмами. Поэтому в течение многих лет велся поиск гиполипидемических средств, которые могли бы снижать уровень атерогенных фракций холестерина (ЛПНП, ЛПОНП и триглицеридов) и одновременно повышали уровень неатерогенных ЛПВП. 

Существует два основных пути поступления в кровь холестерина: экзогенный с жирными продуктами в основном животного происхождения (жирные сорта мяса, рыбы, сало, жирные молочные продукты и др.) и эндогенный (холестерин синтезируют собственные клетки печени).

Лечение гиперхолестеринемии и профилактика атеросклероза должно учитывать оба этих пути. Однако важно помнить, что большую часть холестерина человек получает с пищей, поэтому перед началом приема статинов необходимо нормализовать диету с ограничением или полным исключением употребления животных жиров. Иногда уже одного этого достаточно для того, чтобы нормализовать уровень атерогенных фракций холестерина. Но, если это не помогает, врач может назначить прием гиполипидемических средств.

Статины

Статины – это ингибиторы фермента ГМГ-КоА-редуктазы, которая отвечает за синтез мевалоновой кислоты (предшественника холестерина). Всего выделяют четыре поколения статинов, из которых первые два — природного происхождения, а вторые два — синтетического. Каждое последующее поколение является более эффективным по сравнению с предыдущим.

1. Препараты I поколения: ловастатин, правастатин, симвастатин.
2. Препараты II поколения: флувастатин.
3. Препараты III поколения: аторвастатин.
4. Препараты IV поколения: розувастатин, питавастатин.

В России в продаже есть ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин и питавастатин. При этом в перечне жизненно необходимых и важнейших препаратов (ЖНВЛП) за 2025 год значатся только два: симвастатин и аторвастатин. 

Особенностью применения статинов является необходимость в титровании их дозы. Перед началом лечения доктор рассчитывает целевой уровень липидов крови с учетом риска сердечно-сосудистых событий у пациента и назначает минимальную дозировку. Далее уже в процессе приема пациенту предлагают контроль фракций холестерина в динамике для оценки эффективности терапии и оценивают, достаточна ли данная дозировка или ее стоит повысить. Поэтому статины выпускают в различных дозах (аторвастатин — 10, 20, 40 и 80 мг, розувастатин — 5, 10, 20 и 40 мг). Прием статинов не отменяет необходимость гиполипидемической диеты.

В большинстве случаев прием статинов не сопровождается развитием нежелательных реакций. Учитывая механизм действия из наиболее распространенных побочных эффектов — токсическое действие на печень, повышение уровня печеночных трансаминаз (которое у большинства людей может быть бессимптомным). Помимо этого возможно развитие миопатии, которая проявляется болью в различных группах мышц, слабостью, возможно повышение уровня КФК (креатинфосфокиназы). Остальные нежелательные реакции: аллергические или диспептические. 

Фибраты

Фибраты служат альтернативной статинам группой гиполипидемических лекарственных средств, которые не бывают первой линией терапии. Их назначают либо при непереносимости статинов, либо в добавление к ним.  Для лечения вторичной гиперлипопротеинемии препарат применяется в тех случаях, когда гиперлипопротеинемия сохраняется, несмотря на эффективное лечение основного заболевания (например, дислипидемия при сахарном диабете).

К ним относятся клофибрат, фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат, гемфиброзил, однако из всех фибратов на аптечном рынке РФ присутствует только фенофибрат, он же есть в списке ЖНВЛП. Помимо этого можно найти фиксированные лекарственные формы — фенофибрат с розувастатином. 

Фенофибрат является производным фиброевой кислоты. Его прием приводит к уменьшению концентрации фракции ЛПНП и ЛПОНП, к числу которых относится апопротеин В, и увеличению концентрации фракции ЛПВП. На фоне терапии также важно контролировать уровень печеночных ферментов и маркеров поражения мышечной ткани (КФК). Возможно развитие желчнокаменной болезни по причине повышения литогенности желчи. 

Другие гиполипидемические средства

К ним относятся алирокумаб, инклисиран, эволокумаб (есть в ЖНВЛП 2025 г.), которые выпускают в виде раствора для подкожного введения. Они представляют собой моноклональные антитела. Их применяют только по строгим показаниям при тяжелой (чаще всего наследственной) гиперлипидемии, обычно в комбинации со статинами при неэффективности терапии, либо в виде монотерапии при непереносимости статинов. Терапия также проводится под контролем за липидами крови, курс лечения и дозировка определяется индивидуально. Лечение в целом не приводит к каким-либо серьезным нежелательным реакциям, возможна аллергия, диспепсия.    

Ольга Туфанова, врач — клинический фармаколог

Используемая литература:

1. Инструкции по медицинскому применению к препаратам симвастатин, аторвастатин, розувастатин, фенофибрат, алирокумаб, инклисиран, эволокумаб на сайте Государственного реестра лекарственных средств https://grls.minzdrav.gov.ru