Специалист рассказал о повышенных рисках хирургического вмешательства для курящих пациентов
Кроме того, табакокурение способствует развитию других сопутствующих пульмонологических заболеваний, в том числе ХОБЛ и эмфиземы легких. Такое сочетание заболеваний при продолжении курения в пред- и послеоперационном периодах является крайне опасным и существенно влияет на прогнозы в хирургической онкопульмонологии. О том, как повысить благоприятный исход хирургического лечения рака легкого пациентов с коморбидными заболеваниями и табачной зависимостью, рассказал хирург-пульмонолог, заведующий кафедрой клинической анатомии и оперативной хирургии имени профессора М.Г. Привеса, д.м.н. Андрей Акопов.
«На современном этапе развития хирургической онкопульмонологии несомненным является факт, что токсичные продукты горения табака в дыме сигарет доказанно вызывают злокачественные опухоли органов дыхания и провоцируют развитие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эмфиземы легких, — подчеркнул специалист. — Патологические изменения в тканях легких пациентов-курильщиков, такие как нарушения газообмена и механики дыхания, эластичности и прочности структуры легких, патологическая микроциркуляция и повреждение всего респираторного эпителия, создают комплекс проблем, оказывающих влияние на прогноз при планировании хирургического вмешательства, особенности проведения анестезии, а также на сложности хирургической техники при работе с поврежденными тканями».
Если распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет примерно 5%, то среди торакальных пациентов количество больных возрастает почти в 10 раз и достигает 40% и более, заявил Андрей Акопов. Неотъемлемая часть ХОБЛ — обострения, в результате которых, согласно статистике, 26% госпитализированных пациентов умирают в течение года. Иммунная недостаточность, колонизация дыхательных путей микроорганизмами, хроническое воспаление, прогрессирующая одышка, необратимое ежегодное снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду* — классические особенности течения ХОБЛ. Патология существенно снижает функциональные резервы пациента и повышает риск послеоперационных осложнений.
Как подчеркнул профессор Акопов, табакокурение провоцирует и коморбидные состояния пациентов с ХОБЛ — прежде всего сердечно-сосудистые. В клинической практике встречается все больше больных, у которых могут прогрессировать ишемическая болезнь сердца, системный атеросклероз. Также растет доля пациентов, которым до торакальной операции или даже до постановки диагноза онкологического заболевания органов дыхания уже было проведено стентирование коронарной или сонной артерии, другие операции на сосудах. Такие пациенты получают антиагреганты или антикоагулянты. Все это повышает частоту повторных операций в связи с внутриплевральными кровотечениями и снижает выживаемость, предупредил он.
«Эмфизема легких, часто сопутствующая раку легкого, обусловливает дополнительные сложности в хирургическом лечении онкологического заболевания, — добавил специалист. — Это связано с наличием гиперсекреции слизи, возникающей в ответ на хроническое раздражающее действие сигаретного дыма на дыхательные пути, дисфункции эпителия, гиперреактивности бронхов, легочной гипертензии, плохо работающей диафрагмы. Хирургия эмфиземы легких является самостоятельным и крайне сложным разделом современной торакальной хирургии, в том числе потому, что с эмфизематозными тканями невозможно работать традиционными иглами и нитями. При планировании хирургического вмешательства алгоритмы оценки функциональной операбельности пациентов с раком легкого, сопровождающегося эмфиземой, не работают».
Для того чтобы правильно оценить все существующие риски хирургического вмешательства, необходимо провести комплексную диагностику дыхательной и сердечно-сосудистой систем, рассказал Андрей Акопов. «Предоперационное тестирование необходимо проводить в первую очередь курящим больным, потому что риски хирургического вмешательства у них повышены, — пояснил он. — Важно оценить функцию органов дыхания с помощью спирометрии и уровень доставки кислорода кровью к тканям, который тоже относится к функции внешнего дыхания, но определяется работой сердечно-сосудистой системы».
В предоперационном периоде важное условие благоприятного исхода хирургического вмешательства — отказ пациента от курения. По словам профессора, 70% больных раком легкого готовы бросить курить перед операцией, тогда как 30% не могут или даже не хотят это сделать. Если пациент мотивирован бросить курить, ему может рекомендоваться никотинзаместительная терапия, которая позволяет справиться с синдромом отмены никотина и не курить в течение нескольких недель к моменту операции.
«Но если пациент не мотивирован, не может или не хочет бросить курить, то необходимо использовать концепцию снижения вреда здоровью, — добавил Андрей Акопов. — Это применяемая в медицине стратегия, согласно которой достигается максимальное сокращение вреда от поведенческих привычек, не возможных к полному исключению». Например, известно, что вред курения связан прежде всего с табачным дымом, который вырабатывается из-за высокой температуры горения табака, достигающей 600—700 градусов.
По словам врача, если использовать электронные бездымные системы нагревания табака, в которых отсутствует процесс горения, то количество вредных веществ, вдыхаемых человеком, снижается почти на 90—95% по сравнению с дымом традиционных сигарет. Использование электронных систем нагревания табака может рассматриваться как мера, способствующая прекращению курения, и, по результатам исследований, демонстрирует большую эффективность в сравнении с никотинзаместительной терапией.
«В послеоперационном периоде пациенты-курильщики также часто испытывают острый синдром отмены никотина, поэтому стремятся возобновить курение сразу, как только встают с постели, — отметил Андрей Акопов. — Всего один выход на улицу с целью покурить у таких пациентов может привести к острой пневмонии и другим воспалительным заболеваниям». Это катастрофически сказывается на результате операции и может привести к смертельному исходу, предупреждает врач. В связи с этим необходимо добиваться обязательного не только предоперационного, но и послеоперационного отказа от курения.
«Чтобы помочь заядлым курильщикам пережить послеоперационный период, снизить уровень стресса и вред здоровью, исключив столь опасный для послеоперационного периода ранний выход на улицу, целесообразно модифицировать этот риск посредством перехода на бездымную табачную продукцию — например, на электронные системы нагревания табака, — заявил специалист. — Переключение на современные электронные системы доставки никотина позволяет существенно снизить наносимый компонентами табачного дыма вред здоровью по сравнению с продолжением курения обычных сигарет. В исключительных случаях пациентам, перешедшим на электронные системы нагревания табака до операции, иногда разрешается использовать бездымные изделия сразу после операции, как только они будут способны значимо дышать и вертикализируются. Данный вопрос обязательно должен решаться с администратором медицинских учреждений, а в дальнейшем может быть внедрен в клиническую практику с целью снижения послеоперационных факторов риска».
Табакокурение — главный фактор риска развития рака легкого, ХОБЛ и эмфиземы, а также оказывает существенное неблагоприятное влияние на исход хирургических вмешательств, резюмировал Андрей Акопов. Курение табака — основной модифицируемый фактор риска, поэтому современные программы лечения хронических неинфекционных заболеваний должны включать меры и рекомендации по снижению вреда здоровью посредством перехода с обычных сигарет на бездымные альтернативы, которые позволяют более чем на 90% снизить количество попадающих с дымом в организм токсикантов и канцерогенов, уверен профессор. Преодоление потребления табака будет способствовать снижению заболеваемости онкологическими и пульмонологическими заболеваниями, в том числе смертности от них.
