Тремор рук

28.03.2023

09:00

Рассказываем о причинах возникновения, разновидностях и подходах к фармакотерапии.

«Болезнь движения»

Тремор, или дрожание, — самый распространенный в клинической практике гиперкинез (неврологический синдром, характеризующийся непроизвольными движениями в конечностях и/или других участках тела)¹.

В норме у каждого человека наблюдается физиологический тремор рук — очень низкоамплитудный и поэтому в обычных условиях не ощущаемый. Причиной патологического тремора могут быть разные заболевания и состояния, не только неврологические. Механизм возникновения такого тремора до сих пор активно изучают.

Предполагается, что его причиной становятся синхронные разряды групп нейронов в ЦНС, которые становятся своеобразными «водителями ритма» — пейсмейкерами (по аналогии с таковыми в проводящей системе сердца). Большую роль также играет состояние периферических структур, в том числе скелетно-мышечной системы и ее иннервации¹.

Тремор тремору рознь

Если дрожание является ведущим проявлением патологии, то его называют первичным, а если оно возникает как осложнение основного заболевания — вторичным или симптоматическим. Вторичный тремор может возникать при¹:

эндокринных заболеваниях: тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, феохромоцитоме;
метаболических нарушениях: например, уремии, печеночной недостаточности, низком уровне натрия, кальция, магния или глюкозы в крови;
интоксикации (тяжелыми металлами, окисью углерода и др.);
заболевании нервной системы: сосудистой патологии, ЧМТ, болезни Паркинсона, опухоли мозга, рассеянном склерозе, полинейропатии и т.д.

Тремор рук может быть фокальным (затрагивать только их), распространяться на другие анатомические области, иметь разную амплитуду, возникать в покое, при определенных статических позах или активных движениях, быть односторонним или двухсторонним, единственным симптомом или сочетаться с другими проявлениями болезни^{1, 2}.

Эссенциальный, писчий, паркинсонический, мозжечковый

На самом деле видов тремора больше. В таблице мы отразили несколько показательных примеров, ключевые характеристики и подходы к лечению.

Разновидность тремора	Характеристики	Фармакотерапия
Эссенциальный тремор	Один из наиболее частых видов тремора. Более чем в 60% случаев носит семейный генетически обусловленный характер и в этом случае развивается до 60 лет (иногда даже у детей). Основное клиническое проявление — дрожание обеих рук, заметное при вытягивании их вперед, особенно усиливающееся при активном движении рук и часто при достижении конечной точки. Иногда тремор сначала захватывает одну руку, но в течение года «переходит» на вторую. Помимо рук дрожание вовлекает голову (по типу «да-да», «нет-нет»), голосовые связки, реже — другие части тела^1—3.	Для уменьшения эссенциального тремора врачи назначают прежде всего препараты 1-го ряда: неселективный бета-адреноблокатор (пропранолол) и примидон — одно из средств или их комбинацию при недостаточном эффекте¹. К препаратам 2-го ряда относятся соталол, надолол, клоназепам, альпразолам, габапентин, топирамат, нимодипин¹.
Первичный писчий тремор	Проявляется вращательными движениями кисти при письме или в момент принятия рукой позиции для письма^{1, 2}.	Могут применяться холинолитики, в ряде случаев — пропранолол, примидон. Но более перспективным считается введение в мышцы ботулотоксина¹.
Паркинсонический тремор	В классическом варианте представляет собой тремор покоя при полном расслаблении мышц, наиболее часто — в руке. В дебюте возникает как правило на одной стороне, при этом дистальные мышцы вовлекаются в дрожание больше, чем проксимальные. Внешне тремор напоминает «счет монет», или «скатывание пилюль» из-за неравномерных движений большого и указательного пальцев. Тремор усиливается при волнении, сильной умственной нагрузке, нередко при двигательной активности в других участках тела. И, напротив, уменьшается при движении пораженной руки^{1, 2}.	Используются холинолитики (тригексифенидил, бипериден), амантадин, препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО¹.
Мозжечковый тремор	Может возникать, например, при рассеянном склерозе, опухоли мозжечка, его токсическом поражении. Проявляется дрожанием, которое усиливается по мере приближения конечности к цели. В дрожание помимо конечностей могут вовлекаться голова и туловище. Мозжечковый тремор может быть односторонним или двусторонним и обычно сочетается с другими проявлениями мозжечковой атаксии^{1, 2}.	Плохо поддается лечению. Иногда оптимальный вариант фармакотерапии удается «случайно» найти путем перебора препаратов или комбинаций средств из следующего перечня: клоназепам, вальпроевая кислота, габапентин/прегабалин, баклофен, карбамазепин, леветирацетам, пропранолол, примидон, амантадин¹.

При выявлении врачом основной патологии как причины тремора прежде всего проводится ее комплексная терапия.

Литература

¹ Левин О.С. Тремор // Справочник поликлинического врача. 2017. № 4. С. 51—56.

² Говорова Т.Г., Таппахов А.А., Попова Т.Е., Антипина У.Д. Тремор: классификация, клиническая характеристика // Consilium Medicum. 2018. Т. 20. № 9. С. 95—100.

³ Васечкин С.В., Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального тремора // Журнал неврологии и психиатрии. 2018. № 6. Вып. 2. С. 64—72.

Иван Михнев