Гепатопротекторы: какова эффективность этих препаратов?

В чем проблема

Как таковой группы гепатопротекторов не существует. Ее невозможно найти в анатомо-терапевтической классификации ВОЗ, помимо этого не существует общепринятой классификации этих препаратов.

Специалисты, которые занимаются вопросами лечения заболеваний печени, придерживаются мнения, что наиболее эффективным методом гепатопротекции является защита органа от действия различных внешних и внутренних факторов. Вакцина от гепатита В защищает от вирусного поражения гепатоцитов, а отказ от спиртного или применение средств, вызывающих развитие дисульфирамовой реакции, — от токсического действия этанола.

При этом существует длинный перечень препаратов различных групп, оказывающих гепатопротективное действие разной степени выраженности в зависимости от той причины, которая потенциально создает угрозу для органа.

• Препараты растительного происхождения (растительные алкалоиды).

Препараты расторопши пятнистой плодов экстракт

Силимарин — общее название химически связанных изомеров флавонолигнана из плодов расторопши. В гепатоцитах силимарин стимулирует синтез белков и фосфолипидов, что приводит к стабилизации клеточных мембран и уменьшению их проницаемости. В итоге предотвращается потеря компонентов клетки, в том числе трансаминаз, что клинически проявляется уменьшением цитолитического синдрома. Кроме того, силимарин препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотоксических веществ.

Экстракт плодов расторопши пятнистой применяется по следующим показаниям:

• токсические (алкогольные, лекарственные) поражения печени,
• хроническая интоксикация (в том числе профессиональная),
• хронические воспалительные заболевания печени (хронический гепатит невирусной этиологии),
• цирроз печени.

Выпускается в следующих формах:

• таблетки, покрытые оболочкой 35 мг, дозы для лечения — по 1—2 таб. 3 раза в день до еды, для профилактики — 2—3 таб. в день, курс — 3 месяца,
• капсулы в дозе 90 мг, 110 мг, 140 мг, принимают при легких и среднетяжелых случаях по 1 капсуле 2 раза в день, при тяжелых поражениях печени — 3 раза в день, курс — 3 месяца.

Особенности терапии: препараты разрешены с 12 лет, осторожно у женщин с эндометриозом и миомой матки (эстрогеноподобное действие силимарина), нельзя беременным и кормящим женщинам.

К недостаткам данной группы следует отнести:

• низкую биодоступность силимарина при приеме внутрь,
• возможность усиления синдрома холестаза,
• при вирусном гепатите С доказана эффективность только при внутривенном введении, однако данные формы на ГРЛС отсутствуют.

Препараты других растений

Одним из наиболее широко применяемых представителей этой группы является экстракт листьев артишока — по гепатопротекторному эффекту сопоставим с силибинином. Оказывает холеретическое и холекинетическое действие. Описано гиполипидемическое действие. Обладает мягким калийсберегающим диуретическим эффектом, способствует нормализации клубочковой фильтрации.

Применяется для:

• комплексной терапии дискинезии желчевыводящих путей по гипокинетическому типу,
• лечения хронических некалькулезных холециститов,
• лечения хронических гепатитов и циррозов печени,
• лечения хронических нефритов и хронической почечной недостаточности.

Выпускается в следующих формах:

• таблетки, покрытые оболочкой 200 мг, по 2—3 таблетки 3 раза в день (разрешены с 6 лет),
• раствор для приема внутрь, 200 мг/мл (флаконы) 120 мл, по 2,5—5,0 мл раствора 3 раза в сутки (разрешен с рождения).

Важно помнить, что препарат вызывает усиление желчевыведения, поэтому при наличии холестаза он может спровоцировать развитие печеночной колики или даже острого холецистита.

• Препараты животного происхождения

Они представляют собой сублимационно высушенные гепатоциты свиньи и крупного рогатого скота. Однако существует мнение, что в связи с недоказанной эффективностью и большой потенциальной опасностью для организма гидролизаты печени животных в клинической практике применяться не должны, поэтому на данный момент в ГРЛС они отсутствуют.

• Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды

Мембраностабилизирующее и гепатопротекторное действие достигается путем встраивания молекул эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) в структуру поврежденных биологических мембран гепатоцитов, замещая эндогенные фосфолипиды. Применение ЭФЛ в качестве источника структурных элементов клеточных мембран подтверждено в исследованиях. Накоплен многолетний опыт изучения и терапевтического применения препаратов, содержащих ЭФЛ.

Основные показания для применения фосфолипидов:

• хронические гепатиты, цирроз печени, жировая дистрофия печени различной этиологии, токсические поражения печени, алкогольный гепатит, нарушения функции печени при других соматических заболеваниях,
• токсикоз при беременности,
• профилактика рецидивов образования желчных камней,
• псориаз (в качестве средства вспомогательной терапии),
• радиационный синдром.

Выпускаются в следующих формах:

• раствор для внутривенного введения, 50 мг/мл (ампулы, флаконы) 5 мл, по 5—10 мл (1—2 ампулы) однократно в сутки, курс — 10 суток с дальнейшим переходом на капсулы (начиная с 12 лет),
• капсулы 300 мг, 600 мг, принимают по 2 капсулы 3 раза в день во время еды, рекомендованный курс — 3 месяца.

К недостаткам группы следует отнести:

• возможность индуцировать холестаз,
• невысокую биодоступность при приеме внутрь,
• противопоказание при непереносимости арахиса, сои (возможность перекрестной аллергии).

• Препараты с преимущественно детоксицирующим действием

Основной механизм действия препаратов — уменьшать явления токсемии, развивающиеся при печеночно-клеточной недостаточности различного генеза за счет взаимодействия с эндогенными токсикантами, в первую очередь с аммиаком.

Препараты прямого действия

Типичным представителем группы является L-орнитин-L-аспартат, однако он отсутствует в ГРЛС как лекарственное средство, а продается только как БАД.

Есть сведения о его эффективности в качестве одного из звеньев терапии жировой дистрофии печени, гепатитов, циррозов, поражения печени при алкоголизме и наркомании, печеночной энцефалопатии. Однако, учитывая отсутствие результатов полноценных клинических исследований, истинную роль оценить сложно.

Препараты непрямого действия

Уменьшающие образование эндогенных токсикантов

Препараты группы обладают способностью уменьшать явления токсемии, развивающейся при печеночно-клеточной недостаточности за счет уменьшения образования эндогенных токсикантов.

К данной группе препаратов относят прежде всего лактулозу, однако в клинической практике интересует прежде всего ее слабительный эффект, поэтому как гепатопротектор лактулоза не используется.

Активирующие образование эндогенных детоксикантов

Группа обладает способностью уменьшать явления токсемии, развивающиеся при печеночно-клеточной недостаточности различного генеза за счет непосредственного взаимодействия с эндогенными токсикантами.

Главным представителем группы является адеметионин. Он оказывает желчегонное действие, обладает детоксикационными, регенерирующими, антиоксидантными, антифиброзирующими и нейропротективными свойствами.

Основные показания для применения адеметионина: в качестве вспомогательной терапии при установленных хронических заболеваниях печени, для улучшения и поддержания ее функций, при повышенной утомляемости при установленных хронических заболеваниях печени.

Препарат выпускается в следующих формах:

• лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 400 мг, рекомендуемая доза — 400—800 мг (1—2 флакона в сутки) в течение 10—20 дней с дальнейшим переводом на таблетки,
• таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой 400 мг, 500 мг, дозировка — 1—2 таблетки в сутки (максимум 4 таблетки), курс лечения — не менее 3 месяцев (начиная с 18 лет).

Ускоряющие метаболизм токсикантов

К данной группе препаратов относится фенобарбитал, который иногда назначается для снижения уровня билирубина при болезни Жильбера. Однако это заболевание не фигурирует в перечне официальных показаний для применения фенобарбитала.

• Препараты разных групп (урсодезоксихолевая кислота, липоевая кислота)

Прием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) приводит к уменьшению энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот, обладающих гепатотоксическим действием, предупреждая их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и на эпителий желчных протоков. Большинство специалистов рассматривают УДХК — эффективный гепатопротектор с гиполипидемическими свойствами, что делает его препаратом выбора при лечении пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, в том числе и в комбинации со статинами.

Препарат выпускается в виде капсул по 250 мг. Рекомендуемая разовая и суточная доза зависит от массы тела и прописана в инструкции по применению, длительность приема — 6—12 месяцев. В начале лечения суточную дозу делят на несколько приемов, а далее переходят на однократный прием.

Альфа-липоевая кислота более известна на территории РФ как тиоктовая кислота. Ее часто применяют при лечении нейропатии различного происхождения, хотя вся доказательная база описана лишь для больных диабетической нейропатией (единичные работы — алкогольной). Она также существует в инфузионной форме и таблетированной, что позволяет проводить этапное лечение.

Доказательная база

Основная проблема гепатопротекторов с позиции доказательной медицины заключается в неоднозначности результатов клинических исследований: их либо нет вообще, либо они показывают неоднозначные результаты, либо к качеству исследований много вопросов. Наиболее внушительная исследовательская работа была проведена по фосфолипидам и урсодезоксихолевой кислоте, однако даже ее результаты не дали оснований для FDA признать их лекарственными средствами, поэтому в Америке и Европейских странах они продаются как БАД.

Туфанова Ольга Сергеевна, врач — клинический фармаколог