Остеопороз: лекарственные препараты для лечения и снижения вероятности развития фатальных травм

Препараты кальция и витамин D — что не так с этой комбинацией?

Многим докторам знакома ситуация: у пожилого человека возникают спонтанные переломы на фоне развившегося остеопороза. Казалось бы, проблему можно решить приемом препаратов кальция и витамина D3 (колекальциферола), который призван ускорять всасывание кальция в кишечнике, полученного с пищей или в виде витамина. Однако у этого же человека нередко диагностируют мочекаменную или желчнокаменную болезнь, иногда — кальциноз различных сосудов, а при проведении лабораторного исследования — гиперкальциемию. Выходит, что он получает достаточное количество кальция, который не доходит до его костной ткани. Это позволяет сделать вывод, что в ряде ситуаций прием препаратов кальция в сочетании с колекальциферолом не позволяет решить проблему остеопороза.

Поэтому современная медицина пошла по пути подбора лекарств, обладающих стимулирующим действием на процесс костеобразования и снижающих резорбцию костной ткани. Однако при этом все препараты, указанные ниже, рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и колекальциферола (уровень доказательности А).

Бисфосфонаты — современный тренд в лечении остеопороза

Бисфосфонаты обладают высоким сродством с ионами кальция. Проникая в костную ткань, они концентрируются вокруг остеокластов в зонах повышенной резорбции. Механизм действия основывается на влиянии на ключевые процессы костного ремоделирования: физико-химическое связывание с гидроксиапатитом, прямое воздействие на резорбционную активность остеокластов и стимуляцию образования новой кости.

Линейка бисфосфонатов представлена несколькими препаратами, они отличаются друг от друга, поэтому в показаниях к применению и режимах дозирования есть отличия. Важное сходство: после приема внутрь таблетированных форм человек должен в течение 30—60 минут находиться в вертикальном положении во избежании риска развития гастроэзофагеального рефлюкса. Вынужденное лежачее положение является противопоказанием для приема этих препаратов.

Наиболее частыми осложнениями применения являются диспептические расстройства (трудности при глотании, эзофагит и гастрит). Однако они встречаются при применении пероральных препаратов из группы бисфосфонатов, внутривенные не оказывают влияния на желудочно-кишечный тракт.

Деносумаб — моноклональное антитело к лиганду рецептора ядерного фактора каппа-бета (RANKL)

Деносумаб уменьшает образование остеокластов, но не нарушает функцию зрелых клеток. Кроме того, он не накапливается в костной ткани и не оказывает отсроченного влияния с полным обратным развитием эффекта после отмены лечения.

Показания к применению:

• постменопаузальный ОП,
• ОП у мужчин,
• ОП на фоне применения ГКС,
• предупреждение потери костной массы и переломов при отсутствии костных метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы, и у мужчин с раком предстательной железы, получающих гормон-депривационную терапию.

Рекомендуемая доза препарата деносумаб — 1 п/к инъекция 60 мг каждые 6 месяцев. Наиболее распространенным осложнением терапии являются инфекции кожи и ее придатков, поэтому важен регулярный осмотр врачом.

Терипаратид — рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон

Терипаратид (фрагмент молекулы паратгормона, 1-34 ПТГ) относится к анаболической терапии остеопороза, по сути это фрагмент эндогенного человеческого паратгормона (ПТГ). Под анаболическим эффектом в данном случае понимается преимущественное действие на остеобласт, повышение продолжительности жизни костеобразующих клеток, уменьшение их апоптоза, увеличение дифференцировки мезенхимальной стволовой клетки по направлению к остеобласту и, таким образом, усиление костеобразования в каждом цикле костного ремоделирования, а также активации моделирования в отдельных участках скелета, что доказано у человека по результатам костных биопсий. Помимо этого терипаратид опосредованно увеличивает кишечную абсорбцию и канальцевую реабсорбцию кальция, а также экскрецию фосфатов почками.

Показания к применению:

• постменопаузальный ОП,
• ОП у мужчин,
• ОП на фоне применения глюкокортикостероидов.

Терипаратид выпускается в виде одноразовых ручек для осуществления подкожных инъекции в дозе 20 мкг 1 раз в сутки, ежедневно. Максимальная продолжительность терапии 18 месяцев. Важно помнить о риске развития мочекаменной болезни при одновременном дефиците витамина D, поэтому показан его прием в лечебных дозах (определяются индивидуально). Также сразу после введения возможно падение артериального давления, поэтому врачи рекомендуют несколько минут провести в горизонтальном положении.

Стронция ренелат — препарат, влияющий на структуру костного матрикса

В качестве объяснения механизма действия препарата было предложено уплотнение и утяжеление кости за счет содержания стронция в кристаллической решетке гидроксиапатита. Однако при проведении клинических исследований были получены неоднозначные результаты: снижение риска переломов бедренной кости наблюдалось только в субпопуляции пациентов старше 74 лет с остеопорозом в шейке бедренной кости, но анаболический эффект на костную ткань в дальнейших исследованиях не подтвердился. Таким образом, исследователи делают вывод о более чем умеренной противопереломной активности данного препарата.

Показания к применению:

• тяжелый постменопаузальный ОП,
• тяжелый ОП у мужчин.

Стронция ренелат выпускают в виде саше по 2 г, которое размешивают в стакане воды и принимают однократно в сутки длительно (конкретный курс не указан). Препарат имеет достаточно внушительный перечень побочных реакций (повышенные риск сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии), что в сочетании с большими вопросами к эффективности ставит под сомнение рутинное назначение препарата.

Лечение ОП должно быть комплексным и проходить под обязательным врачебным контролем (в том числе и лабораторным). Самостоятельный прием данных препаратов недопустим, так как всегда есть риск образования камней в почках, желчном пузыре и кальцинация различных сосудов. Для профилактики этого необходим индивидуальный подбор комбинаций препаратов и их дозировок.

Туфанова Ольга Сергеевна — врач-клинический фармаколог

Список используемой литературы:

1. Клинические рекомендации «Остеопороз», разработанные Российской ассоциацией эндокринологов, Ассоциацией ревматологов России, Ассоциацией травматологов-ортопедов России, Ассоциацией гинекологов – эндокринологов России, Общественной организацией «Российская ассоциация по остеопорозу», Общероссийской общественной организацией «Российская ассоциация геронтологов и гериатров», год утверждения 2021.
2. Беловол А.Н. Бисфосфонаты в лечении остеопороза / А.Н. Беловол, И.И. Князькова // Клиническая фармакология и терапия. – 2014. – Т. 23, № 5. – С. 75-79. – EDN TMMWOZ.
3. Общая характеристика лекарственных средст: алендроновая кислота, ибандроновая кислота, ризедроновая кислота, золедроновая кислота, деносумаб, терипаратид, стронция релеат на сайте Реестр ОХЛП и ЛВ ЕАЭС.