Почему ФАП отказываются от работы с лекарствами

Почему ФАП сложно реализовывать лекарства

Проблемы с поставками лекарственных препаратов в фельдшерско-акушерские пункты обсуждали на форуме «Повышение эффективности государственных аптечных сетей», прошедшем 5—6 апреля в Красноярске. По словам руководителей госпредприятий, им приходится значительно сокращать работу с ФАП по нескольким причинам.

Ситуация с лекарственным обеспечением сел ухудшается из-за сложностей практической реализации системы маркировки. «Мы передаем препараты в медицинские организации, они делают выгрузку данных в систему МДЛП и передают их в ФАП. Однако фельдшерско-акушерские пункты остаются ответственными за фиксацию выбытия препаратов из товарной цепочки, когда продают их потребителю», — рассказывает управляющая краевой аптечной сетью АО «Губернские аптеки» Людмила Губина.

На этом этапе начинаются сложности. Они обусловлены нестабильной связью в сельской местности, недостаточным оснащением пунктов (лишь небольшая доля ФАП оборудована специальными программами и сканерами) и трудоемкостью процесса передачи данных в МДЛП.

«Считается, что все эти проблемы должна решить программа «Фармапросто»: с ее помощью фельдшер может оформить выбытие товара через мобильный телефон. Однако в ФАП нет автоматизированного учета, и специалисту приходится не только вручную вносить стоимость каждой упаковки, но и самостоятельно рассчитывать НДС», — говорит Губина.

«На сегодняшний день ни одного обращения со стороны медицинских организаций и аптек, связанного со сложностями фиксации выбытия препаратов через ФАП не зафиксировано. Согласно текущей норме Постановления Правительства РФ № 1556, схема работы уже упрощена, ФАП имеют возможность передавать данные о продаже лекарственных средств в «Честный знак» в течение 30 дней со дня фактической продажи», — сообщили «ФВ» в ЦРПТ.

С учетом того, что фельдшеры загружены профильной работой — патронажем, приемом населения, диспансеризацией, а также возрастных особенностей специалистов, многие пункты перестали реализовывать препараты. «Процесс настолько трудоемок и сложен, что продажа препаратов населению сведена к минимуму», — отмечает руководитель подразделения. 

Во многих регионах население недовольно работой ФАП в части лекарственного обеспечения. По словам директора сахалинской государственной сети «Фармация» Инны Гребеневой, много жалоб поступает на скудный ассортимент препаратов, представленный в фельдшерско-акушерских пунктах, их режим работы и долгое ожидание фельдшера, который зачастую занят приемом пациентов.

В результате объем поставок в ФАП за последние два года существенно снизился.

В 2020 году обеспеченность лекарственной доступности на одного сельского жителя в Красноярском крае составляла 30 руб., а в 2022 году этот показатель снизился до 16 руб.

Увеличилось число районов, где специалисты полностью отказались от реализации лекарственных препаратов через фельдшерско-акушерские пункты. «Это значительно ухудшает ситуацию с лекарственным обеспечением сельских территорий», — сетует Губина.

Какие меры предлагают госсети

Во время запуска пилотного проекта по маркировке «Губернские аптеки» неоднократно сообщали в ходе межведомственных совещаний со специалистами Минздрава и Росздравнадзора о своих опасениях по предложенной схеме работы ФАП. Однако было принято решение, что они будут работать по тем же принципам, что и аптечные организации.

Предприятие обращалось в Минздрав с инициативой о внесении изменений в фиксацию движения препаратов при их поставке в ФАП. «Губернские аптеки» предлагают проводить выбытие препаратов в системе МДЛП на уровне головных медицинских организаций. В таком случае ФАП останется только отпустить лекарственные препараты населению.

Еще один вариант — распечатывать список контрольно-идентификационных знаков при передаче препаратов в ФАП. Тогда при реализации препаратов фельдшер будет отмечать номер каждой проданной упаковки, а сотрудник больницы — осуществлять их вывод по представленному реестру. Однако эту схему работы тоже нельзя назвать удобной, считает Губина.

Без оптовой лицензии

Аптеки, не имеющие оптового подразделения, столкнулись с юридическими сложностями при отгрузке препаратов для ФАП. О них в 2021 году — после внедрения маркировки — рассказала Ассоциация «Фармацевтическое содружество» (Приморский край). По словам президента организации Натальи Назаренко, прямая закупка препаратов медицинской организацией у аптеки для дальнейшей продажи через ФАП трактуется контролирующими органами как оптовая торговля лекарственными средствами. В то же время большинство аптек, исторически осуществляющих эти поставки, не имеют оптовой лицензии.

«Для аптечной организации это серьезное нарушение лицензионных требований, — отметила Назаренко. — Тем более что для осуществления розничной реализации препаратов в ФАП лицензию получает медицинская организация, и этого должно быть достаточно». 

Ассоциация предлагала свой путь решения правовой коллизии: заключать договор комиссии между медицинской и аптечной организацией. При таком порядке передачу препаратов населению осуществляет медицинская организация через свое структурное подразделение — ФАП или врачебную амбулаторию.

Вопрос возникает при квалификации передачи товара комитентом комиссионеру — считать ее оптовой или розничной торговлей. Согласно ч.1 ст.996 ГК РФ, вещи, поступившие к комиссионеру от комитента, являются собственностью последнего. Таким образом, перехода права собственности на препараты при передаче товара из аптеки в ФАП медицинской организации не происходит.

Следовательно, аптека как комитент теряет право собственности на товар исключительно и непосредственно при продаже его комиссионером (ФАП) населению. При этом отпускная розничная цена в ФАП равна отпускной розничной цене аптечной организации, то есть передача препаратов по договору комиссии не предполагает дополнительной торговой надбавки.

«Фармсодружество» обратилось с этим предложением в территориальный орган Росздравнадзора. В 2021 году ассоциация получила ответ, подписанный начальником Управления лицензирования и контроля соблюдения обязательных требований Ириной Крупновой.

В нем сказано, что передача товара аптекой (комитентом) на комиссию должна рассматриваться как оптовая торговля лекарственными средствами. А значит, без оптовой лицензии при поставках препаратов в ФАП не обойтись.

Необходима упрощенная схема

Маркировка сделала очевидной проблему, давно существующую при поставках аптеками препаратов в ФАП и в медицинские организации. Не во всех регионах этими функциями занимаются государственные аптечные предприятия со складами, имеющие лицензию на оптовую деятельность.

Там, где фельдшерско-акушерские пункты обеспечивают аптеки без оптовой лицензии, эту деятельность могут признать незаконной. Для других регионов, где поставками занимаются крупные государственные сети, она становится неудобной. Получается, что препараты можно поставлять только непосредственно со склада, который работает по оптовой лицензии.

Был период, когда аптеки участвовали и в закупках медицинских организаций, не имея оптовых лицензий. Против них возбуждали уголовные дела о незаконном предпринимательстве, напомнил генеральный директор ГК «МЕДАРГО», вице-президент Торгово-промышленной палаты Московской области Вадим Винокуров в ходе конференции «Фарма и здравоохранение: задачи нового времени» газеты «Коммерсантъ», прошедшей 23 марта.

«Теперь представим шатурскую больницу, которой срочно нужны две упаковки препарата, — привел пример эксперт. — Через дорогу находится аптека, в которой они есть. Но она их поставить не может. Больница заказывает у оптовика, который находится примерно около Москвы. А сколько стоит доставка этих двух упаковок? Едва ли не дороже самого товара».

СРО могла бы выйти с инициативой допустить аптеки к упрощенной схеме поставок в медицинские учреждения государственного здравоохранения, считает Винокуров. По его словам, это могло бы стать мерой поддержки удаленных аптек, которые смогут улучшить свои финансовые показатели за счет расширения рынка сбыта.