Боль в суставах

Боль в суставах может быть следствием разных патологий. В большинстве случаев это остео­артроз (ОА)2 — заболевание, связанное с разрушением хрящевой ткани и прилегающих структур сустава. Характерные признаки артроза — боль, усиливающаяся при движении и стихающая в покое, утренняя скованность (< 1 часа), хруст, припухлость, нестабильность и/или деформация сустава, сочетание периодов обострений и ремиссий. Наиболее часто при ОА поражаются коленные суставы3 , другие возможные «зоны бедствия» — тазобедренный сустав, кисти, ступни, позвоночник.

Реже причинами артралгии служат ревматоидный артрит, подагра, травмы. Отметим, что при ревматоидном артрите и подагре, в отличие от ОА, областью поражения обычно становятся мелкие суставы кистей и пальцев.

Возможные назначения врача (Rx-зона)

Выписка врачом тех или иных лекарств при боли в суставах зависит прежде всего от установленного диагноза. К универсальным группам средств, назначаемым при артралгиях различного происхождения, относятся:

• системные (инъекционные/ пероральные) НПВП — ацеклофенак, диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др. Заметим, что некоторые пероральные НПВП разрешены к отпуску без рецепта (раздел «Что вправе посоветовать первостольник»);
• внутрисуставные формы глюкокортикостероидов (ГКС) — бетаметазон, метилпреднизолон.

Другие категории «суставных» препаратов привязаны к строго определенным заболеваниям:

• хондропротекторы занимают одно из главных мест в комплексном лечении ОА. Среди них по рецепту отпускаются инъекционные формы хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата, пероральные средства, содержащие диацереин, неомыляемые соединения авокадо и сои. В то же время пероральные формы хондроитина сульфата/глюкозамина разрешены к отпуску без рецепта (раздел «Что вправе посоветовать первостольник»);
• часто назначения врача при ОА включают центральные миорелаксанты — толперизон, тизанидин. При тяжелых формах заболевания пациенту могут быть назначены внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты;
• при ревматоидном артрите ведущую роль в лечении играют базисные противовоспалительные средства (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и др.) и биоинженерные препараты (абатацепт, инфликсимаб и др.);
• фармакотерапия подагры может включать такие специализированные Rx-препараты, как аллопуринол и колхицин.

Что вправе посоветовать первостольник (OTC-зона)

Несмотря на безоговорочный приоритет врачебных назначений при болях в суставах, функции провизора в данном случае не сводятся только к отпуску препаратов по рецепту специалиста. В распоряжении первостольника есть обширный арсенал безрецептурных средств, которые он вправе самостоятельно порекомендовать клиенту с жалобой на артралгию в следующих ситуациях:

• для облегчения боли перед визитом пациента в ЛПУ;
• для повышения эффективности терапии, ранее назначенной врачом.

При этом необходимо строгое соблюдение следующих правил:

• любой препарат может быть рекомендован только после исключения противопоказаний к нему у целевого потребителя;
• следует предварительно уточнить, какие группы препаратов «от суставов» пациент уже применяет. Это позволит избежать дублирования фармакотерапии, которое может оказаться не только бессмысленным, но и вредным.

Безрецептурные НПВП системного действия

Обоснование предложения: помогают быстро унять острую боль, обострения хронической боли и воспаление при ОА, артрите, подагре, травмах.

Варианты предложения: пероральные формы ибупрофена (таблетки Нурофен Экспресс Нео, МИГ 400, Фаспик и др.), напроксена в дозе 275 мг (таблетки Налгезин4 ), диклофенака 12,5 мг (таблетки Вольтарен акти5 ); ректальная форма кетопрофена (свечи Кетонал6 ).

На заметку провизору!

• В рамках ответственного самолечения безрецептурные НПВП без консультации врача должны применяться не более 3—5 дней. Рекомендовать препараты этой группы для более длительного приема вправе только специалист. Нельзя сочетать несколько НПВП, т.к. это повышает риск побочных эффектов без усиления обезболивающего действия.
• В настоящее время нет достоверных данных о различиях в силе действия и безопасности пероральных и ректальных форм НПВП. В то же время свечи (Кетонал) могут стать предпочтительным вариантом для пациента, у которого внутренний прием НПВП вызывает диспепсию, связанную с прямым раздражающим действием таблеток или капсул на ЖКТ 7.
• Если у пациента есть факторы риска осложнений со стороны сердца, сосудов и ЖКТ (АГ, ИБС, курение, язвенные заболевания в анамнезе и др.), необходимо учитывать влияние различных НПВП на эти органы и системы (табл.). Отметим, что в отсутствие факторов риска и при соблюдении правильного режима приема НПВП осложнения возникают редко.

Пероральные хондропротекторы

Обоснование предложения: замедляют разрушение хрящевой ткани. При длительном приеме уменьшают боль и воспаление в суставе, могут снижать потребность в НПВП.

Варианты предложения: капсулы Структум, таблетки Хондроксид, Дона, капсулы Терафлекс, Артра или др. препараты с хондроитина сульфатом/глюкозамином.

На заметку провизору!

• Для достижения ощутимого обез­боливающего эффекта при ОА хондропротекторы необходимо применять курсами длиною в несколько месяцев. Препараты этой группы НЕ показаны при боли, связанной с ревматоидным артритом или подагрой.
• В современных рекомендациях Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и ОА (ESCEO) отмечена эффективность хондропротекторов при артрозах и целесообразность их применения уже на первых этапах лечения заболевания3.
• Наибольшей доказательной базой эффективности при ОА среди хондропротекторов обладают хондроитина сульфат и глюкозамин3. В отличие от НПВП, они имеют минимум противопоказаний и возможных побочных эффектов, более того, способны минимизировать нежелательные явления, возникающие при приеме анальгетиков. Обезболивающий эффект на фоне их приема развивается гораздо медленнее по сравнению с НПВП, но сохраняется дольше3.

Возможные сопутствующие рекомендации (кросс-продажи)

Наружные НПВП

Обоснование предложения: при нанесении на пораженный сустав помогают быстрому облегчению боли и воспаления. Используются как дополнение к средствам системного действия.

Варианты предложения: гели/ кремы Вольтарен-Эмульгель, Аэртал, Долгит, Нурофен, Кетонал, Найз, Фастум, Амелотекс, трансдермальный пластырь Вольтарен и др.

На заметку провизору!

• Гелевые формы НПВП за счет специального состава вспомогательных веществ способствуют ускоренному проникновению активных компонентов через кожу в поверхностные структуры пораженных суставов.
• Большинство наружных НПВП одинакового состава включают активный компонент в идентичной концентрации. В то же время местные средства с кетопрофеном, диклофенаком, индометацином могут различаться по этому параметру, а следовательно, и по силе локального обезболивающего воздействия. Так, если основная масса гелей с кетопрофеном содержит 2,5% этого НПВП, то гели Артрозилен и Артрум, крем Кетонал, а также пара МНН-генериков (гели) — вдвое больше (5%). Стандартная дозировка большинства гелей диклофенака — 1%, однако у Вольтарена-эмульгеля есть форма выпуска 2%, а у таких генериков, как Диклак, Диклоген, Ортофен, и вовсе 5%. Большинство наружных форм индометацина содержат его в дозе 10%, однако в некоторых небрендированных гелях его концентрация лишь 5%.

Местнораздражающие средства

Обоснование предложения: при нанесении на пораженный сустав способствуют уменьшению хронической боли за счет стимуляции тепловых рецепторов, улучшения кровотока в пораженном суставе.

Варианты предложения: мази Капсикам, Никофлекс, Финалгон, Эспол и т.п.

На заметку провизору!

• Следует избегать применения разогревающих мазей при признаках активного воспаления суставов (покраснение, отек, острая боль даже в отсутствие движений), т. к. местное усиление кровотока может усугубить эти симптомы.
• Перед первым применением необходимо нанести небольшое количество разогревающей мази на кожу для оценки ее переносимости. В случае сильного жжения от использования препарата лучше воздержаться.
• Альтернативой согревающим мазям могут служить лечебные пластыри с местнораздражающими компонентами (Перцовый пластырь, Нанопласт форте, Интрарич Хот и т.п.)

Наружные хондропротекторы

Обоснование предложения: при нанесении на пораженный сустав способствуют отсроченному облегчению боли и воспаления, нормализации состояния хрящевой ткани. Используются как дополнение к средствам системного действия.

Варианты предложения:

• монопрепараты — гели/кремы/мази Хондроксид, Хондроксид максимум, Хондроитин и т.п.;
• комбинированные препараты (хондропротектор + НПВП) — крем Хондроксид форте.

На заметку провизору!

• Комбинированные наружные препараты, содержащие наряду с хондропротектором НПВП, целесообразно использовать в фазе обострения ОА, «чистые» хондропротекторы — в стадии ремиссии (в т.ч. для профилактики рецидивов).

БАД для поддержания функций опорно-двигательного аппарата

Обоснование предложения: снижают риск прогрессирования заболеваний суставов. Могут применяться исключительно как дополнение, но не замена лекарствам.

Варианты предложения:

• источники ПНЖК омега-3 — Рыбий жир и др.;
• БАД, содержащие натуральные компоненты противовоспалительного действия — капсулы Артро-актив первая помощь, Артромаксимум 5 дней, Диклозан форте, Фулфлекс, фиточай Имбирный и т.п.

На заметку провизору!

• Способность ПНЖК омега-3 снижать интенсивность ревматических болей при регулярном приеме подтверждена в серии рандомизированных клинических исследований8.
• Среди фитокомпонентов в составе различных «суставных» БАД наилучшую доказательную базу эффективности при артралгиях имеет имбирь лекарственный9 .

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
1 Pharma-Q, HealthIndex, мнение провизоров — весна 2016 г.
2 Bijlsma J.W. et al. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet 2011; 377: 2115—2126.
3 Чичасова Н.В. Остеоартроз. Путеводитель врачебных назначений. Терапевтический справочник, т.3. — Бионика Медиа, 2015. — С. 95—105.
4 Все прочие препараты, содержащие напроксен, отпускаются по рецепту.
5 Препараты диклофенака в других дозировках отпускаются по рецепту.
6 Все прочие ректальные препараты, содержащие кетопрофен, отпускаются по рецепту.
7 Каратеев А.Е. и соавт. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендациии. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009; 167 с.
8 Volker D. et al. Efficacy of fish oil concentrate in the treatment of rheumatoid arthritis. J. Rheum 2000; 27; 2343.
9 Terry R. et al. The use of ginger (Zingiber officinale) for the treatment of pain: a systematic review of clinical trials. Pain Med 2011; 12(12):1808—18.