Статиновые войны: победителей не будет

Начало

В последние три или четыре десятилетия принцип снижения потребления насыщенных жиров стал практически аксиомой, не требовавшей доказательств. Холестерин в продуктах питания демонизировали, сделав виновным в заболеваниях сердца и сосудов. Клинические рекомендации и рекомендации по питанию были непреклонны — сократить потреб­ление жиров до 30% от общей энергии и насыщенных жиров до 10%¹.

Доктор Асим Малхотра из лондонского госпиталя Croydon University на страницах BMJ поставил под сомнение сложившуюся парадигму, назвав статью «Насыщенный жир не является основной проблемой»¹. По его мнению, научные данные свидетельствуют об обратном: снижение насыщенных жиров увеличивает риски сердечно-сосудистых заболеваний. Оторвавшись от уровня общего холестерина, необходимо обратить взгляд на дислипидемию.

Забегая вперед, надо сказать, отчасти он оказался прав. Исследование PURE, результаты которого доложили на последнем Европейском конгрессе кардиологов в Барселоне, не обнаружило связи между заболеваниями сердца и сосудов и потреблением жиров². Мало того, насыщенные жиры связаны с более низким риском развития инсульта. Сложно подвергать сомнению тенденции, выявленные при анализе 135 тыс. человек из 18 стран мира.

Но вернемся к BMJ. Следом вышла статья Джона Абрамсона из Гарвардской медицинской школы и его коллег. Основной вопрос — должны ли люди с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний принимать статины³ — вызывал цепную реакцию событий, которую позже назовут «статиновые войны».

Разгар дискуссий

Никто не ставил под сомнение непреложный факт: статины снижают риск инсультов и инфарктов. Авторы сосредоточились на двух других проблемах: должны ли получать статины люди с низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний; насколько распространены побочные эффекты при приеме препаратов?

Статьи в BMJ помимо широкого обсуждения в СМИ вызвали ответную публикацию проф. Рори Коллинза из Оксфордского университета с коллегами на страницах журнала The Lancet. Опираясь на данные крупномасштабных клинических исследований, авторы напомнили: снижение холестерина (ХС-ЛПНП) на 1 ммоль/л снижает риск крупных сердечно-сосудистых событий примерно на четверть в течение каждого года приема статинов⁴. Выгоды будут расти по мере увеличения продолжительности терапии.

Говоря о частоте побочных эффектов, проф. Рори Коллинз с коллегами ссылаются на данные клинических исследований и последующий анализ. Серьезными неблагоприятными событиями при долгосрочной терапии могут быть миопатия, впервые выявленный сахарный диабет и, возможно, геморрагический инсульт. В переводе на язык цифр: лечение 10 тыс. пациентов в течение 5 лет вызывает около 5 случаев миопатии, из которых один случай может прогрессировать, если не прекратить прием статинов⁴. Но главное — неблагоприятное воздействие побочных эффектов уже учтено при оценке абсолютных выгод.

Не навреди

Бурная дискуссия вышла за рамки научных журналов, вызвав широкое обсуждение в СМИ. Итоги ее противоречивы. После «битвы титанов» главный редактор BMJ Фиона Годли обратилась к главному врачу Великобритании Салли Дэвис с просьбой провести независимый обзор рисков и преимуществ применения статинов.

Как отметило издание The Conversation, погруженные в глубину научных споров, обе стороны забыли о главном: причиной дебатов является степень, с которой статины препятствуют развитию инфарктов и инсультов. Сам факт принимается обеими сторонами. BMJ и The Lancet спорят из противоположных углов, используя термин «данные» в качестве оружия.

Научный диспут имел отрицательные последствия — часть пациентов прекратила прием статинов после освещения в СМИ⁵. Основной принцип медицинской этики — Primum non nocere, или «Прежде всего не навреди» — был нарушен.

--------------------
1 BMJ 2013;347:f6340.
2 Lancet 2017; 390: 2050–62.
3 BMJ 2013;347:f6123.
4 Lancet 2016; 388: 2532–61.
5 BMJ 2016;353:i3283.