Мочегонные: «за» и «против»

• Мощные, или сильнодействующие («потолочные»), диуретики

Представители этой группы — торасемид и фуросемид являются наиболее сильными мочегонными средствами. Диуретическое действие препаратов основано на блокировании реабсорбции натрия хлорида в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле. Таким образом ускоряется его выведение с мочой, а вместе с ним организм покидает и вода. 

• Торасемид выпускается исключительно в виде таблеток по 2,5, 5, 10 и 20 мг. Инфузионных форм не существует.
• Фуросемид выпускается в виде таблеток по 40 мг и в виде раствора для внутривенных инфузий в дозе 10 мг/мл в ампулах по 2 и 4 мл. При оказании неотложной помощи и в стационаре чаще всего начинают лечение с инфузий и при необходимости продления приема на амбулаторном этапе назначают таблетки.

Применяют их при отечном синдроме различного происхождения, при декомпенсации сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, при неконтролируемой артериальной гипертензии в качестве препаратов глубокой альтернативы, при нефротическом синдроме.

Иногда фуросемид применяют для форсирования диуреза при необходимости быстрой детоксикации сразу после инфузий различных растворов. Дозировки для торасемида и фуросемида подбираются индивидуально, в большинстве случаев после купирования тяжелого состояния врачи стараются перевести пациентов на более «мягкие» диуретические средства. 

• Тиазидные диуретики

Эти препараты называются препаратами средней силы, они уступают по мощности торасемиду и фуросемиду, но превосходят все остальные. Тиазиды блокируют реабсорбцию ионов натрия и хлора в начале почечных канальцев. Таким образом они увеличивают экскрецию натрия и хлора и, следовательно, выведение воды из организма.

Единственным существующим на сегодняшний день представителем этой группы является гидрохлортиазид. Он выпускается как в виде монопрепарата в форме таблеток дозой 25 и 100 мг и в комбинации с другими лекарствами, чаще всего — ингибиторами АПФ или сартанами (для лечения артериальной гипертензии). 

Помимо гипертензии гидрохлортиазид применяют для лечения отечного синдрома различного происхождения, при диабетической нефропатии и др. Дозу и кратность приема подбирают индивидуально, стараются назначать препараты в утренние или дневные часы. Из побочных эффектов наиболее распространенные — усталость, жажда, слабость, кожная сыпь и др. 

• Калийсберегающие диуретики

К особенностям калийсберегающих диуретиков относится то, что при активном выведении жидкости из организма они задерживают в кровяном русле ионы калия. При превышении дозы это может привести к гиперкалиемии с возможными осложнениями (чаще всего — аритмиями).

• Антагонисты альдостерона

Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком пролонгированного действия, конкурентным антагонистом альдостерона (минералокортикостероидный гормон коры надпочечников). В дистальных отделах канальца спиронолактон препятствует задержке альдостероном натрия и воды и подавляет калийвыводящий эффект альдостерона. Учитывая активный вывод жидкости из организма, он способствует снижению артериального давления, уменьшению выраженности симптомов хронической сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности. Поэтому спектр применения спиронолактона достаточно широк. 

Препарат выпускается исключительно в таблетках по 25 мг. Инфузионных форм не существует. Препарат обладает достаточно мягким действием. Разовая, суточная дозировка и кратность приема определяются индивидуально исходя из особенностей заболевания после периода титрования. Но чаще всего его назначают в утренние часы и иногда днем. 

Важно помнить, что при одновременном приеме спиронолактона с препаратами калия (например, калия аспарагинат и магния аспарагинат) возможно развитие гиперкалиемии, приводящей к нарушению ритма и проводимости. Помимо этого из побочных эффектов встречаются тошнота, рвота, сонливость, головная боль и др.

• Блокаторы Na-каналов

Основным представителем группы является триамтерен, который выпускается исключительно в виде комбинации с гидрохлортиазидом. Триамтерен — калийсберегающий диуретик, который уменьшает проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их выведение с мочой без увеличения выведения ионов калия. Секреция ионов калия в дистальных канальцах понижается. 

Его комбинация с гидрохлортиазидом способствует усилению диуретического эффекта, при этом риск гиперкалиемии меньше. Эффект триамтерена длится до 12 часов. Основным показанием является артериальная гипертензия и отечный синдром различного происхождения. 

Побочные эффекты триамтерена достоверно не известны, так как в виде монопрепарата он не применяется. 

• Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид)

Ацетазоламид выпускается исключительно в виде таблеток по 250 мг, инфузионных форм его не существует. Он является ингибитором карбоангидразы со слабой диуретической активностью. Механизм действия связан с угнетением высвобождения ионов натрия и водорода в молекуле угольной кислоты. Диуретический эффект ацетазоламида слабый, к тому же его интенсивность снижается, и после трех суток приема препарата рекомендуют делать перерыв для возобновления активности. 

Применяется ацетазоламид по различным показаниям, среди которых:

• отечный синдром,
• купирование острого приступа глаукомы, упорные случаи течения глаукомы,
• в ряде случаев как вспомогательный компонент лечения эпилепсии,
• акклиматизация при пребывании на высоте,
• при наличии внутричерепной гипертензии.

Препарат принимается исключительно внутрь, доза и длительность курса определяются в зависимости от патологии индивидуально. Из побочных эффектов наиболее распространенные — тошнота, рвота, парестезии, учащенное мочеиспускание, аллергические реакции и др.

• Осмотические диуретики (маннитол)

Единственным представителем, существующим в виде зарегистрированного лекарственного средства, является маннитол. За счет повышения осмотического давления плазмы крови и фильтрации в почечных клубочках без последующей канальцевой реабсорбции приводит к удержанию воды в канальцах почек и увеличению объема мочи. Его выпускают в растворах больших объемов в дозе 150 мг/л.

Механизм действия заключается в том, что он способствует перемещению жидкости из тканей в сосудистое русло, то есть оказывает так называемый высушивающий эффект. Поэтому его применяют в том случае, когда нужно вывести избыток жидкости из органов или тканей (отек головного мозга, отек легких, отдельные формы острой почечной недостаточности и др.).

Маннитол — препарат исключительно для инфузионного введения, поэтому применяют его в стационарах или на этапах оказания неотложной помощи. Вводят его внутривенно струйно, доза зависит от тяжести состояния, массы тела и других параметров и определяется индивидуально. Соответственно в аптеке данный препарат не продается.

Туфанова Ольга Сергеевна, врач — клинический фармаколог

Использованная литература

Инструкции по медицинскому применению препаратов торасемид, фуросемид, гидрохлортиазид, спиронолактон, ацетазоламид и маннитол на сайте Государственного реестра лекарственных средств.