Варфарин: все еще эффективен или безнадежно устарел?

Что собой представляет варфарин

Варфарин — это антикоагулянт непрямого действия. В отличие от прямых антикоагулянтов (например, гепарина), он подавляет синтез в печени К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX и X) и белков С и S. Он начинает активно действовать спустя 4 часа после поступления в организм, однако для наступления достаточного антикоагулянтного действия необходимо 3—5 суток. Также точно после приема последней таблетки варфарина эффект сохраняется 4—5 дней. 

Препарат выпускается исключительно в виде таблеток по 2,5 мг, инъекционных форм его не существует. Прием пищи на всасывание препарата не влияет, так что особых рекомендаций на данный счет нет.

В каких случаях показан варфарин

Важно помнить, что в отличие от тромболитиков, варфарин не растворяет уже сформированные тромбы или кровяные сгустки, его прием показан в большей степени для профилактики повторного тромбообразования при наличии факторов его риска.

Основные показания для применения варфарина:

• лечение и профилактика тромбозов и эмболий кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, эмболии легочной артерии;
• вторичная профилактика инфаркта миокарда и тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;
• профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;
• лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов;
• профилактика послеоперационных тромбозов.

Чем опасен прием Варфарина

На фоне приема Варфарина развивается гипокоагуляция (пониженная свертываемость крови). С одной стороны, именно она является целью лечения (не формируются новые тромбы), однако гипокоагуляция — это риск кровотечений любой локализации. Поэтому для терапии варфарином важен индивидуальный подбор дозы, чтобы степень гипокоагуляции была в относительно безопасном окне. Для этого применяют лабораторное измерение показателя МНО (международное нормализованное отношение). Его целевой уровень для каждой патологии индивидуален, но в среднем должен находиться в интервале от 2,0 до 3,5. Одному человеку для достижения терапевтического эффекта достаточно одной таблетки, а другому — трех, поэтому обычно дозу подбирают индивидуально.

Однако на эффект варфарина оказывает влияние много параметров, среди которых наиболее значимые — это одновременный прием различных лекарственных средств и взаимодействие с пищевыми продуктами. Поэтому иногда у человека может внезапно на привычной дозе резко повыситься уровень МНО, что чревато развитием кровотечения. Наиболее опасным побочным действием варфарина является внутричерепное кровоизлияние, которое наблюдается примерно у 4 из 1000 пациентов в год и приводит к летальному исходу примерно в 50% случаев. 

Какие еще побочные эффекты варфарина возможны

Варфарин категорически нельзя принимать в период беременности (он вызывает пороки развития плода), сочетать с алкогольными напитками. Помимо этого на фоне терапии возможно развитие аллергических реакций, тошноты, рвоты, кожных некрозов, алопеции, осложнений со стороны печени и почек и др. 

Есть ли альтернатива варфарину

Наличие высокого риска развития жизнеугрожающих кровотечений стало поводом для поиска более безопасных антикоагулянтов. В начале 20-х годов появились такие препараты, как НОАК (новые оральные антикоагулянты). Их отличие от варфарина заключается в том, что они ингибируют непосредственно факторы свертывания: тромбин (например, дабигатран) или фактор Xa (например, ривароксабан, апиксабан). 

Они практически не взаимодействуют с пищевыми продуктами, для них менее характерно межлекарственное взаимодействия и, что самое главное, человеку не нужно постоянно контролировать МНО и корректировать дозу — для каждого препарата по каждому показанию существуют свои определенные фиксированные дозы.  

Можно ли заменить варфарин на НОАК

В большом количестве исследований было подтверждено более редкое развитие тяжелых кровотечений на фоне терапии НОАК по сравнению с варфарином. 

Однако варфарин остается препаратом выбора для:

• людей, перенесших протезирование клапанов сердца, 
• для людей при фибрилляции предсердий, вызванной патологией клапанов сердца, 
• лицам моложе 18 лет и лактирующим женщинам.

В данных ситуациях прием препаратов из группы НОАК не разрешен. Решение о выборе антикоагулянта должен принимать доктор после полного обследования и постановки диагноза пациенту. 

Врач-клинический фармаколог Туфанова Ольга Сергеевна

Cписок используемой литературы:

1. Инструкция к препарату варфарин на сайте Государственного реестра лекарственных средств РФ.
2. Козлова Т.В. Новые оральные антикоагулянты и варфарин: преимущества, недостатки, клиническая практика / Т.В. Козлова, Т.В. Таратута, А.А. Румянцев // Сердце: журнал для практикующих врачей. — 2014. — Т. 13, № 4(78). — С. 234—245. — EDN VHFZND.