Вторичная профилактика — залог успеха в борьбе с сердечно-сосудистой смертностью

Акцент на вторичную профилактику

Медицинское сообщество проводит комплексные меры по работе над снижением этого показателя с начала 2000-х гг. На данном этапе основным фокусом должна стать организация эффективной вторичной профилактики пациентов высокого и очень высокого риска, которая в свою очередь обеспечит эффективное расходование средств системы здравоохранения и даже позволит снизить часть расходов.

В апреле 2019 г. в рамках конгресса «Человек и Лекарство» прошло мероприятие «Всероссийская липидная академия с международным участием», в котором приняли участие более 70 докторов из различных регионов страны, главные внештатные специалисты, организаторы здравоохранения, фармакологи, ведущие специалисты в области кардиологии, липидологии и эндокринологии. Цель мероприятия — актуализировать проб­лемы сердечно-сосудистых заболеваний и основных факторов риска, выработать оптимальный подход в решении проблемы, поделиться российским и международным опытом.

«Комплекс мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями начался еще в начале 2000-х гг. — с момента запуска федерального целевого проекта по борьбе с артериальной гипертонией», — напомнил на открытии работы Липидной академии генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России Сергей Бойцов.

Была создана сеть сосудистых центров: 140 региональных центров и 469 первичных сосудистых отделений. Благодаря этому обеспечена маршрутизация в специализированные учреждения порядка 80% больных с острым коронарным синдромом и, как следствие, снизилась летальность в стационарах от инфаркта миокарда до 13%. Однако к 2024 г. надо уменьшить эту цифру до 8%. Такова цель, которую перед врачебным сообществом поставил Президент РФ.

«Вклад острого коронарного синдрома и острого нарушения мозгового кровообращения в структуру смертности составляет 23—25%. Остальные 75% — это патологии, связанные с хроническими состояниями, в том числе с атеросклерозом. Нам надо научиться выявлять пациентов с высоким риском. Суммарный сердечно-сосудистый риск помимо возраста, конечно, определяется артериальной гипертонией и гиперлипидемией. Концепция стратификации риска основная для нашего плана действий», — пояснил Сергей Бойцов.

По его словам, необходимо на уровне участковых терапевтов в масштабах всей страны выделять пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском и назначать адекватную терапию для коррекции факторов риска. Для этого более детально надо подходить к профилактическим медицинским осмотрам, повысить эффективность системы первичного звена, выстроить преемственность служб и сфокусироваться на пациентах высокого риска с дальнейшей грамотной маршрутизацией и ведением пациентов, т.е. проводить вторичную профилактику.

Директор Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России Оксана Драпкина в свою очередь отметила, что технологическое сопровождение вторичной профилактики обеспечит цифровизация.

«Это важная программа, она создаст условия для связи врачей стационара, поликлиники, федерального Центра через электронную историю болезни, которая сопровождает человека от рождения до его последних дней и фиксирует всю информацию о медицинских вмешательствах и исследованиях. Это даст возможность отслеживать хронические состояния и предотвращать их осложнения, это хорошая основа для диспансерного наблюдения», — сказала она.

Липидный контроль

В основе многих ССЗ лежит атеросклероз, основой патогенеза которого являются нарушения липидного обмена. Высокая распространенность гиперхолестеринемии ассоциирована со значительными клиническими последствиями и с экономическим ущербом, включающим не только и не столько затраты на ее коррекцию, но и расходы на лечение заболеваний и осложнений, с ними связанных: 60% населения России страдают повышенным уровнем холестерина по данным исследования ЭССЕ-РФ, 2014 г.

За последние годы распространенность гиперхолестеринемии в нашей стране значительно возросла. Совокупный экономический ущерб составляет порядка 1,3 трлн руб., что эквивалентно 1,5% ВВП страны в ценах 2016 г.*

Проблема комплексного решения недостаточного снижения смертности от заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, выявления и методов профилактики и лечения как раз и обсуждалась в рамках Липидной академии.

Своевременное выявление, тщательный мониторинг и адекватное лечение гиперлипидемии у пациентов высокого и очень высокого кардиоваскулярного риска позволяет существенно уменьшить сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость среди населения трудоспособного возраста. Также эти меры могут снизить прямые расходы системы здравоохранения на 40% за счет предотвращения тяжелых осложнений и социальные траты на временную и стойкую потерю трудоспособности на 41%. Такие выводы сделаны по результатам фармакоэкономического исследования оценки бремени повышенного холестерина, проведенного под руководством зав. кафедрой терапии и эндокринологии ФГБОУ «ВО Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России Сергея Недогоды.

Результаты внедрения организационных решений по профилактике пациентов высокого и очень высокого риска в виде кабинетов профилактики в существующую систему здравоохранения были продемонстрированы в рамках Липидной академии на примере Кемеровской области и Республики Татарстан.

Проект кабинетов профилактики стартовал в 2015 г. под эгидой Национального общества по изучению атеросклероза. Его цель — снижение показателей общей смертности и смертности от болезни системы кровообращения населения от осложнений атеросклероза за счет выявления, ведения соответствующего регистра, наблюдения, маршрутизации и лечения больных сердечно-сосудистого профиля высокого риска с внедрением инновационных препаратов.

Это недорогое, но эффективное управленческое решение уже достоверно показало свои результаты. Организационно на базе существующих кардиодиспансеров, поликлиник, КДЦ оформлена «замкнутая» модель оказания медицинской помощи при ССЗ, предусматривающая четкую преемственность этапов ведения больных. Кемеровская область (Кузбасс) стала одним из пилотных регионов для ФОМС по работе в системе КСГ и одноканального финансирования здравоохранения.

Детские кабинеты профилактики помогают выявить наследственные формы заболевания, чтобы на раннем этапе установить нарушения липидного обмена и обследовать родственников первой линии.

Каждый субъект РФ, исходя из своих материально-технических, кадровых, финансовых и прочих возможностей, сложившихся региональных особенностей системы оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения, может создавать оптимальную для себя систему маршрутизации пациентов с наследственными атерогенными нарушениями липидного обмена, создавать кабинеты профилактики, в качестве структурного подразделения в медицинских организациях, оказывающих специализированную медико-санитарную помощь и/или специализированную медицинскую помощь.

Безусловно, вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с гиперлипидемией невозможна без качественной лекарственной терапии. «Доказано, что лекарственная терапия при повышенном уровне холестерина во временном отрезке пяти-шести лет снижает смертность от инфарк­тов и инсультов, и этот эффект превосходит затраты на приобретение препаратов», — отметил Сергей Недогода.

Основная терапия сейчас проводится статинами, которые, как говорит главный научный сотрудник лаборатории нарушений липидного обмена НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, президент Национального общества по изучению атеросклероза Марат Ежов, помогают пациентам на протяжении многих лет. Тем не менее, встречаются пациенты, для которых терапия статинами по разным причинам не подходит.

«Как показывают последние исследования, поражение нескольких сосудистых бассейнов создает максимальный риск сердечно-сосудистых осложнений. К счастью, есть возможность коррекции этого риска: оба представителя препаратов нового поколения — ингибиторов PCSK9 зарегистрированы в России, теперь все больше больных получают их. Это таргетная терапия, когда молекула захватывает мишень и блокирует определенный этап биохимической цепочки. В нашем случае удается добиться существенного снижения уровня плохого холестерина», — поделился Марат Ежов.

Кардиологическое сообщество уже провело колоссальную и непростую работу по внедрению целого комплекса мер, направленных на снижение смертности от ССЗ, и на данный момент вторичная профилактика расценивается как один из основных факторов в достижении успеха и эффективном расходовании средств системы здравоохранения.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
* Концевая А.В. и др. Экономический ущерб от гиперхолестеринемии на популяционном уровне в Российской Федерации // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(3):393—401.DOI: 10.20996/1819-6446-2018-14-3-393-401

RU-C-NPS-0319-072892