Лариса Попович: «Функциональный смысл Перечня ЖНВЛП размыт»

Об организации лекарственного обеспечения в стране

— Можно ли сказать, что текущее формирование перечней ЖНВЛП и СЗЛС делает лекарственное обеспечение в стране системным?

— Главная проблема российской системы лекарственного обеспечения заключается в том, что она эклектична и состоит из многих «лоскутков». У каждого из них — своя регуляторика и правила включения участников. Исторически существует региональная льгота (Постановление Правительства РФ № 890), потом к ней присоединилось ДЛО, которое позже разделилось на ОНЛС и высокозатратные нозологии. Кроме того, существуют закупки препаратов в рамках специализированных программ (ВИЧ, гепатит и др). Есть программы, связанные с «Кругом добра», и отдельные подпрограммы, которые могут возникать в рамках пилотных проектов или в системе ОМС. Все эти закупки регулируются отдельными нормативными актами.

— К чему это приводит?

— Крупные сегменты системы пересекаются по обязательствам, потому что регулируются одним законом — № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». В результате в некоторых регионах до 60% федеральных льготников могут получать препараты по нескольким основаниям или пользоваться региональной льготой при одновременном получении монетизации, выйдя из федеральной льготы.

Это сильно усложняет администрирование системы и приводит к нерациональному расходованию средств. Неслучайно совокупные затраты населения, в том числе льготных категорий, превышают затраты государства на лекобеспечение.  

— Как вы видите решение проблемы в нормативном поле?

— Уже много лет мы говорим о том, что нужно объединять все пути бесплатного обеспечения лекарствами в единую систему, аналогичную ОМС, с консолидацией всех источников ресурсов и возможностью их межтерриториального перераспределения. Это упорядочит и рационализирует расходование средств, снизит риски дефектуры из-за пробелов в региональном планировании и заодно позволит убрать пересекающиеся категории по Постановлению Правительства РФ № 890 и закону № 178-ФЗ. Причем эта программа может быть многоуровневой и гибко регулировать обеспечение разных категорий пациентов разными способами.   

О Перечне ЖНВЛП

— А как вы оцениваете текущий Перечень ЖНВЛП?

— Считаю его не вполне отвечающим современным вызовам. Сам принцип включения в перечень препаратов носит несколько хаотичный характер и во многом зависит от красноречия спикера при обсуждении в комиссии. Но самое главное, что принцип бюджетной нейтральности снижает возможность включения инновационных технологий в этот перечень. Зачастую более дорогие для системы здравоохранения инновации несут колоссальную выгоду в других сферах экономики. В конечном счете это обеспечит и приток средств в здравоохранение. Но комиссия их не принимает из-за существующего алгоритма принятия решений. 

Когда звучит аргумент «слишком много пациентов, и это будет дорого для системы», возникают сомнения в гуманности принимающих решения. Непонятно, какой смысл несет этот список, если мы отсекаем возможность людей улучшить качество жизни или ее продлить.

— Как нужно менять систему включения препаратов?

— Сейчас несколько человек в комиссии по сути решают судьбу многих пациентов. Архаичный принцип включения препаратов путем голосования и путем своеобразной процедуры, называемой оценкой методологического качества отчета, на мой взгляд, выглядит очень странно. Особенно, если учесть, что эту оценку проводит организация, которая сама же и готовит значительную часть представляемых отчетов. Такой своеобразный фильтр: хочешь повысить гарантии попадания в список — закажи исследование этому центру экспертизы. Странная ситуация.

Опыт Китая, например, показывает, что в условиях глобального доступа к информации возможны куда более объективные подходы к принятию решения о включении препаратов в обращение.

— А глобально в чем проблема формирования Перечня ЖНВЛП?

— Функциональный смысл списка ЖНВЛП размыт — он и цены регулирует, и представляет собой ограничительный перечень для закупок, и основу для клинических рекомендаций. На самом деле Model List of Essential Medicines, по определению ВОЗ, это перечень препаратов, которые должны быть абсолютно доступны всему населению. Он создавался для бедных стран и более узкий, чем российский перечень. Но во многих западных странах, в том числе не самых богатых, этот перечень является списком возмещения.

Российский Перечень ЖНВЛП несет слишком много функционала. На мой взгляд, если речь идет о регулировании цен, это не означает, что льготникам могут быть доступны только препараты из перечня. Необходимо разделять смысл списка ЖНВЛП. Еще более актуально это для списка СЗЛС.

Российская фарма в большинстве своем заточена на аналоги и повторения. Путем жестких протекционистских мер мы сдвигаем планку в сторону российских производителей. Дает ли это эффект? Лишь отчасти. Потому что цена на российские препараты не всегда ниже, чем на зарубежные. Ценообразование настолько неровное, что мы видим, с одной стороны, сверхприбыли и давление ФАС, а с другой — производства на грани рентабельности.

О формировании нового списка СЗЛС

— Жаркие споры идут и вокруг формирования перечня СЗЛС, который выходит на финальный этап. Вы поддерживаете подход регулятора?

— Да, разделение его на две части и гибкость подхода делают перечень довольно разумным. Но попытки идти навстречу контрверсивным предложениям отрасли приведут к тому, что он тоже будет размыт по функционалу.

— Некоторые производители считают, что не должно быть разницы между перечнями, потому что речь идет о важнейших препаратах. Считаете ли вы такое мнение обоснованным?

— Это перечни с разными задачами. Все споры вокруг них связаны с тем, что мы изначально не определяем суть списков и их функциональное назначение. Обратите внимание на его название СЗЛС — стратегически значимые лекарства. Но какую именно стратегию этот список обеспечивает? В стране много стратегий, вокруг которых может формироваться перечень лекарств. Например, это демографическая стратегия, которая включает обеспечение здоровья семьи, в том числе детские заболевания и болезни, связанные с сохранением трудового потенциала и активного долголетия. Есть стратегия развития науки и технологий, в ней речь идет о создании инновационных препаратов. Есть стратегия импортозамещения — можно поддерживать обращение воспроизведенных препаратов. Существует стратегия развития производства, в рамках которой можно поддерживать наращивание объемов выпуска препаратов. Еще есть стратегия экспортного роста — тогда нужно поддерживать совершенно другой перечень препаратов. Нужно определиться, вокруг какой стратегии формируется перечень.

О проблемах в регионах

— Какие плюсы даст система госгарантий в лекарственном обеспечении?

— Действия в рамках программы, мы четко делим лекарственное обеспечение населения по уровням. Не нужно включать в список ЖНВЛП препараты, которые требуются для очень узкой категории больных. Они относятся к специфическим подпрограммам. И тогда по-другому можно выстраивать финансовые потоки, как это делается в системе ОМС.

Таким образом мы уходим от невозможности регионального перераспределения лекарств. Сейчас в некоторых регионах по ряду препаратов скопились значительные остатки, которые нельзя перенаправить в другие субъекты, испытывающие дефицит.

— Почему региональные системы столь не сбалансированы?

— Проблема кроется в принципах планирования в регионах: оно идет не по прогнозу по заболеваемости, не по принципу формирования страхового резерва, а по результату, достигнутому в предыдущем году. Поэтому постоянно формируется дефектура.

 Перед закупкой собираются заявки от главных специалистов или врачей, передаются в региональное министерство, где они правятся, а потом передаются в федеральный Минздрав. Там тоже может быть корректировка. При этом у главных специалистов нет возможности ни спрогнозировать структуру заболеваемости по региону, ни скорректировать окончательный план поставок. Они зависят от вышестоящих инстанций.

Отдельные регионы каждый месяц корректируют заявочные кампании, другие заказывают препараты раз в полгода без учета эпидемиологических процессов. Это приводит к дефициту или накоплению значительных остатков дорогостоящих препаратов, которые потом приходится списывать.

Отсутствие регионального прогнозирования и межтерриториального перераспределения приводит к тому, что все время система балансирует на грани дефектуры. Врачи или не выписывают препараты, потому что их нет, или выписывают другие препараты, а аптеки не берут рецепты на отсроченный отпуск, потому что не могут решить эту проблему за 10 дней. Жалоб от населения по-прежнему много.

— Кто фактически управляет потреблением лекарств?

— Сейчас во многом лекарственное потребление определяет не государство и не врачи, а первостольник. Особенно с учетом того, что рецептурные препараты часто отпускаются без рецепта. В первую очередь это касается антибиотиков. Кроме того, мода на препараты для похудения привела к тому, что у нас неожиданно стало увеличиваться число как бы больных диабетом. Эти врачебные и аптечные фокусы нам дорого обойдутся в будущем. 

Государство должно активнее участвовать в управлении потреблением препаратами. Нельзя все пускать на самотек.

Для этого нужна программа государственных гарантий с системой возмещения — именно она позволяет управлять потреблением. Если возмещаем стоимость российского препарата, то люди будут их покупать не потому, что выстроены административные барьеры, а потому, что им выгодно. Такая система дает колоссальный экономический эффект для страны, но это сложное политическое решение. Однако без него мы будем все дальше уходить от рациональности, тратя все больше денег на лекарства и при этом увеличивая недовольство граждан.

Нужно объединять все пути бесплатного обеспечения лекарствами в единую систему, аналогичную ОМС, с консолидацией всех источников ресурсов и возможностью их межтерриториального перераспределения.