Роза Ягудина: как определить потребность в препаратах в бюджетном сегменте

Планирование закупок

Лекарственные препараты для нужд программ льготного лекарственного обеспечения и стационарного лечения закупаются на перспективу. Горизонт планирования — это, как правило, год с периодической дополнительной закупкой по необходимости. 

Закупки лекарственных препаратов проходят по правилам общей законодательной базы государственных закупок с отдельными нюансами, обусловленными особенностями лекарственных средств как предмета закупки. Это накладывает определенные требования к структуре формирования заявки на закупку лекарственных средств (формирование заявки по МНН, проведение врачебных комиссий для обоснования закупки конкретных торговых наименований по жизненным показаниям пациентов, сроки закупочных процедур, система ценовых преференций и пр.).

Учитывая все вышесказанное, определение потребности и формирование заявки на закупку лекарственных препаратов (а это не одно и то же) являются очень важными элементами эффективности организации лекарственного обеспечения населения в бюджетном сегменте системы здравоохранения. С одной стороны, от правильного формирования заявки зависит доступность лекарственных препаратов для пациентов, а следовательно, и эффективность лечения, а с другой — эффективность расходования бюджетных средств.

Прокуратура регулярно сообщает о проблемах лекарственного обеспечения, связанных с вопросами некорректно определенной потребности или финансирования (это могут быть взаимосвязанные процессы: перекосы в закупках тех или иных лексредств могут привести к недостаточности бюджета для закупки других препаратов). Так, в Иркутской области в 2019 году была утверждена заявка на закупку трамадола, которая значительно превышала потребности пациентов и из-за истечения срока годности препарат был уничтожен. Ущерб региональному бюджету составил более 25 млн руб.

Уже в этом году в Пензенской области прокуратура обратила внимание на перебои с льготным лекарственным обеспечением населения области. Как установил надзорный орган медицинские учреждения региона ненадлежащим образом анализировали и осуществляли расчет потребности льготных лекарственных препаратов, несвоевременно перераспределяли товарные запасы медикаментов. После вмешательства прокуратуры ведомства бюджетные ассигнования на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан увеличены на сумму 283 млн руб.

Что учитывать при планировании

У людей, не связанных с этой темой, может возникнуть вопрос: что же тут сложного? Есть лекарства, есть бюджет — закупайте. Но на самом деле для корректного определения потребности и заявки нужно учесть целый ряд факторов и провести определенные расчеты. При этом базовые принципы расчета для амбулаторного и стационарного этапов в некоторой степени схожи, но есть и определенные различия, обусловленные механизмом финансирования.

Итак, разберем этот вопрос на примере самых массовых программ — это программа обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) и региональная программа льготного обеспечения лекарственными препаратами (РЛО).

Основные факторы, которые нужно учитывать при формировании заявки на закупку лекарств.

Ассортимент:

• Нормативные основания (ЖНВЛП, клинические рекомендации и др.);
• Прошлая заявка;
• Данные дефектуры.

Объемы закупки:

• Прошлая заявка;
• Переходящие остатки;
• Риски истечения сроков годности по прошлой заявке;
• Изменения количества пациентов;
• Выход дженериков и биосимиляров (ценовой фактор);
• Бюджет.

В соответствии с действующим законодательством (ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») перечень лекарств, который может быть предоставлен льготополучателям по программам ОНЛС и РЛО в том или ином субъекте РФ должен быть не менее Перечня ЖНВЛП.

Также должны учитываться клинические рекомендации и стандарты лечения. В то же время ассортимент закупаемых регионами лекарств гораздо меньше, чем утвержденный Перечень ЖНВЛП. Реально закупаемый перечень формируется в регионе, исходя из сложившейся практики назначения препаратов и моделей пациентов, которые представлены в льготных программах и, безусловно, на основе уровня выделяемого бюджета. Очень важны данные прошлой заявки и переходящие остатки для формирования картины потребляемых лекарств. 
Для расчета ассортимента и объема потребления необходимы данные по количеству пациентов с тем или иным диагнозом, получающих препараты на льготных основаниях. Без этой информации трудно говорить об адекватности формируемой заявки на закупку  и, соответственно, эффективности управления выделяемыми на эти цели бюджетными средствами.

С доступностью этой информации у региональных минздравов не должно быть проблем. Еще в 2020 году было принято Постановление Правительства РФ № 1656 «Об утверждении правил ведения Федерального регистра граждан, имеющих право на обеспечение лекарственными препаратами за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации». Федеральный регистр содержит целый ряд сведений, включая данные о назначении и отпуске лекарств, диагноз льготополучателя и сведения о плановой и фактической потребностях гражданина в препаратах.

Это решение позволяет правильно планировать бюджетные расходы на государственное лекарственное обеспечение, а, следовательно, оказывать эффективную медицинскую помощь на основе имеющегося бюджета. Нужно отметить, что Федеральный регистр — это не просто абстрактный цифровой проект, а реальный инструмент управления. В 2021 году министр здравоохранения Российской Федерации М. А. Мурашко объявил, что Минздрав завершил сбор данных и наполнение Федерального регистра пациентов, который поможет определить потребность в льготных лекарствах как для федеральных, так и региональных льготников.

Что еще влияет

Кроме обозначенных выше, для формирования обоснованной заявки целесообразно учитывать и ряд других данных, а именно: сколько и какие лекарства закупались по решению врачебных комиссий в предыдущие периоды (в некоторых регионах на них приходятся весьма немалые бюджеты), несостоявшиеся торги, их риск в будущем, рост количества врачей, назначающих препараты по тем или иным нозологиям, тренды в назначениях (например, рост доли таблетированных сахароснижающих лекарств) и др.

На структуру и объемы заявки на закупку может влиять и то, кто и как участвует в формировании заявки. Так, в частности, большая роль принадлежит главным внештатным специалистам (ГВС), которые обычно определяют на региональном уровне ландшафт лекарственных назначений. От позиции ГВС, его готовности аргументировать необходимость включения в заявку тех или иных препаратов, зачастую зависит и конкретное наполнение заявки. Если сравнить номенклатуру и объем закупаемых лекарственных препаратов по отдельным нозологиям в разных субъектах, то картина будет весьма вариабельна.

Аналогичные принципы действуют и на стационарном этапе, за исключением того, что здесь нет прямого финансирования закупки лекарственных препаратов, они погружены в определенные тарифы клинико-статистических групп (КСГ), в связи с чем возникла тема рентабельности (маржинальности) закупки тех или иных лекарственных препаратов в рамках определенных КСГ. Но это уже тема отдельного разговора.

Контроль и надзор

В заключение: на обеспечение доступности лекарственных препаратов ежегодно направляются значительные средства федерального и региональных бюджетов, как на амбулаторные закупки, так и на стационарное лечение. Поэтому расходование этих средств находится в фокусе контролирующих органов: прокуратуры, Следственного комитета, Счетной палаты, Росздравнадзора и др.

Так, например, в конце 2024 года территориальное управление Росздравнадзора по Волгоградской области сообщило о многочисленных жалобах жителей региона на получение льготных лекарств. Медицинским учреждениям региона были выписаны предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований. 

Счетная палата в ходе проверок выявила ряд недостатков при планировании закупок лекарств, заявила в своем выступлении на Петербургском экономическом форуме зампредседателя Счетной палаты Галина Изотова, среди которых проблемы списания лекарств по истечении срока годности.

Таким образом, расчет потребности и формирование заявки на закупку лекарственных препаратов — это очень ответственный и непростой элемент государственной системы обеспечения доступности лекарств. От того, насколько правильно организован этот процесс, зависит и доступность лекарств, и корректное использование выделяемых бюджетных финансовых средств. Многое в этом процессе зависит не только от достаточности бюджета (хотя без этого невозможно решить поставленные задачи), но и от действующей нормативно-правовой базы, информационных технологий, а также (не в последнюю очередь) от знаний и умений профильных сотрудников, в сферу полномочий которых входят вопросы формирования потребности и закупок лекарственных препаратов.