Миссисипи в огне

Директор департамента CDC по гриппу Дэн Джерниган сообщил, что грипп повсюду¹. Впервые за 13 лет наблюдается широкое распространение инфекции по всем континентальным штатам. В прошлом тяжелые сезоны наблюдались в 2003—2004 гг. и 2014—2015 гг. Причем доминирующим штаммом был и остается A(H3N2).

Со слов эксперта, помимо увеличения степени тяжести вирус H3N2 связан с более низкой эффективностью вакцинации¹. Первые данные будут доступны не раньше середины февраля, пока же ее оценивают на уровне 30%. Однако эти ожидания оказались намного оптимистичнее, чем оценки завершившегося сезона гриппа в Австралии. Но обо всем по порядку.

Индийский грипп или дефицит осельтамивира?

Первые тревожные сигналы начали поступать летом. Новостные ленты зарубежных информагентств периодически вспыхивали сообщениями о необычной и тяжелой эпидемии гриппа… в Индии. Официальные источники хранили молчание, пока Роспотребнадзор со ссылкой на Министерство здравоохранения Индии не сообщил о неблагополучной ситуации, вызванной вирусом A(H1N1)².

Казалось бы, какая эпидемия летом? Однако по сообщению ведомства на конец июля зарегистрировано более 2 тыс. случаев, из которых 600 закончились трагически². Прогноз развития ситуации оставался неблагоприятным до конца октября.

Аномальный пик гриппа пришелся на лето. Его связали с низким охватом вакцинацией и сезоном муссонов. Однако среди возможных причин широкого распространения инфекции назван дефицит осельтамивира³, о котором сообщили новостные ресурсы страны. Ситуацию связали с изменением действующего законодательства, что привело к временному прекращению производства внутри страны и дефициту противовирусного препарата в аптеках.

Впрочем, дальнейшие события показали: причина кроется не только в этом.

Первые попытки осознать

Одним из первых возможную причину озвучили CDC. В качестве сотрудничающего центра ВОЗ по гриппу CDC проводили анализ вирусов, полученных в мире с мая по сентябрь 2017 г.⁴.

Оказалось, при производстве вакцин еще на этапе культивации вирус может меняться. Одна замена аминокислоты в поверхностном белке приводит к неспособности антител нейтрализовать уже реальный, циркулирующий вирус. Эффективность вакцины снижается⁵.

Анализ CDC показал: подобные изменения в большей степени касаются штамма A(H3N2) при выращивании его на куриных эмбрионах. Использование клеточных технологий помогает этого избежать⁴.

Однако большинство противогриппозных вакцин получают при выращивании вирусов на куриных эмбрионах⁴. Это самый простой, удобный и дешевый способ культивации. Исключение составляют клеточная вакцина, впервые одобренная американским регулятором в 2016 г., и рекомбинантные вакцины⁴.

Австралийский грипп

Тревогу забили на исходе осени. На страницах авторитетного журнала The New England Journal of Medicine группа экспертов, подводя итоги гриппа в Австралии, сообщила о пятикратном увеличении заболеваемости по сравнению с пандемией 2009 г. Предварительная оценка эффективности вакцины против доминирующего штамма A(H3N2), представленная ими, оказалась ниже самых пессимистичных ожиданий и составила не более 10%⁶.

На примере Южного полушария, где грипп отступает в октябре, традиционно строят прогнозы для Северного. Учитывая одинаковый состав вакцин сезона 2017 и 2017/2018, делать это значительно проще. Эксперты из Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США (NIAID) и сотрудничающего центра ВОЗ в Мельбурне, высказались в пользу тяжелого эпидемиологического сезона в Северном полушарии⁶.

Лечить, не дожидаясь осложнений

Что же делать? Идеология защиты от гриппа сводится к двум важным направлениям: вакцинация и противовирусная терапия⁷. Сработает вакцинальная защита или нет, противовирусная терапия должна быть начата в течение 48 часов от начала заболевания^8—9. Этой позиции придерживается ВОЗ, она едина в клинических рекомендациях многих стран. Именно этот стандарт терапии обеспечивает максимальную клиническую эффективность⁸.

Препаратами первой линии терапии являются ингибиторы нейраминизады^8—9, что отражено в российских и зарубежных клинических рекомендациях, и это еще раз подтвердили эксперты Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) в 2017 г.¹⁰.

К противовирусным препаратам, наряду с другими, экспертные документы относят осельтамивир — селективный ингибитор нейраминидазы. Это связано с доказанной способностью тормозить рост вирусов гриппа А и В, подавлять размножение и уменьшать выделение вирусов гриппа А и В из организма¹¹.

Осельтамивир тормозит рост вирусов гриппа А и В, подавляет размножение и патогенность вируса в организме человека и, наконец, уменьшает выделение вирусов из организма¹¹.

Кроме лечения, осельтамивир показан для профилактики гриппа у детей старше трех лет¹¹, а также детям старше 12 лет и взрослым, находящимся в группах повышенного риска инфицирования вирусом. Например, людям, посещающим большие коллективы или ослабленным пациентам.

А как же резистентность?

Большинство вирусов сохраняют чувствительность к осельтамивиру⁴ и другим противовирусным препаратам. К такому заключению пришло CDC после тестирования 75 образцов вируса гриппа A(H1N1), 231 вируса A(H3N2) и 180 вирусов гриппа В, полученных в странах мира в период с мая по сентябрь⁴.

Более поздний анализ 164 образцов A(H1N1), 555 образцов A(H3N2) и 201 вируса гриппа В подтвердил этот вывод¹².

Вооружен и крайне опасен

Любая дискуссия, возникающая вокруг гриппа, в итоге сводится к одному: грипп — это не простое ОРВИ. Чаще всего это тяжелая вирусная инфекция, которая требует своевременного лечения.

__________
1 https://www.cdc.gov/media/releases/2018/t0112-widespread-flu-activity.html.
2 Об эпидемиологическом неблагополучии по гриппу в Индии. Роспотребнадзор от 19.08.2017 г. http://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=8821&sphrase_id=1201827.
3 «ФВ» № 25 от 15 августа 2017 г. Стр. 38.
4 Blanton L, Wentworth DE, Alabi N, et al. Update: Influenza Activity — United States and Worldwide, May 21—September 23, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:1043–1051. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6639a3.
5 Wu NC, Zost SJ, Thompson AJ, Oyen D, Nycholat CM, McBride R, et al. (2017) A structural explanation for the low effectiveness of the seasonal influenza H3N2 vaccine. PLoS Pathog 13 (10): e1006682. https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1006682.
6 Catharine I. Paules, Sheena G. Sullivan, Kanta Subbarao, Anthony S. Fauci, N Engl J Med 2018; 378:7-9 DOI: 10.1056/NEJMp1714916.
7 Информационный бюллетень ВОЗ, ноябрь 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/ru/.
8 Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа Минздрава РФ, Москва, 2016.
9 Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR / January 21, 2011 / Vol. 60 / No. 1. 26 p.
10 European Centre for Disease Prevention and Control. Expert opinion on neuraminidase inhibitors for the prevention and treatment of influenza — review of recent systematic reviews and meta-analyses. Stockholm: ECDC; 2017.
11 Инструкция ЛП-003504-140316.
12 https://www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm 2017—2018 Influenza Season Week 1 ending January 6, 2018.