Проводящие пути к спасению

Боли ужасной
Помочь не сможет гель, даже фастум.
И. Лагутенко

Фантомы и реальность

Элла Фицджеральд большую часть жизни страдала сахарным диабетом. Течение болезни было тяжелым, развились осложнения, в результате которых она ослепла, плюс ей ампутировали ноги. Вскоре после ампутации появились фантомные боли. Купировать их амбулаторно не получилось, и в декабре 1993 г. первая леди джаза была доставлена в госпиталь Святого Винсента в Лос-Анджелесе. Ей назначили морфин, боль притупилась, но стала появляться с новой силой, когда заканчивался эффект от очередной инъекции. Собравшийся консилиум прописал певице комбинированную схему из наркотического анальгетика (в инъекциях и трансдермальной системе), НПВП и трамадола и даже велел курить марихуану. Но схема не сработала, а марихуаной старую джазменшу было не удивить.

Врач-резидент Йованович, эмигрант из Югославии, добавил к схеме карбамазепин — он читал о его эффектах в New England Journal Of Medicine. На следующий день интенсивность боли снизилась с 9—10 баллов по визуальной аналоговой шкале до 3—4. Через неделю боль исчезла полностью, нормализовался сон, улучшилось общее самочувствие. Певица была выписана в удовлетворительном состоянии, а через месяц даже приняла участие в юбилейном концерте своего друга Оскара Питерсона, где исполнила, сидя в кресле-каталке, композицию Sweet Georgia Brown, а весь лос-анджелесский «Форум» аплодировал стоя.

Йованович знал главное: фантомная боль по свой природе является нейропатической и лечится особыми методами. Обычные анальгетики, включая наркотические, для нее малоэффективны. Природа нейропатической боли была изучена в 80—90-е гг. прошлого века, тогда же было установлено, что она отличается от обычной боли — ноцицептивной. Основные исследования были проведены в США; свой вклад в изучение нейропатической боли внесли российские ученые Н.Н. Яхно, И.А. Строков, А.Б. Данилов, О.С. Левин, А.В. Гнездилов, Н.А. Осипова, Г.Р. Абузарова, М.Е. Исакова, А.В. Амелин, Э.И. Богданов и другие.

Сдавленный нерв

Нейропатическая (она же невропатическая) боль возникает при поражении центральной или периферической нервной системы: это может быть воспаление, инфекция, сдавление, разрыв и т. д. Чаще всего нейропатическая боль появляется в случаях, представленных в таблице.

Если поражен нерв, то боль, как правило, жгучая, стреляющая, без четкой локализации, с тенденцией к иррадиации. Имеет хронический характер, в отличие от ноцицептивной боли, которая, чаще всего, острая. Одним из ведущих симптомов, характерных для нейропатической боли, является аллодиния — боль в ответ на раздражение, в норме не вызывающее боли. Например, прикосновение к телу одежды или постельного белья, дуновение ветра, поглаживание. Нейропатическая боль приводит к резкому снижению качества жизни: нарушаются сон, трудовая деятельность, половая функция. Постоянная мучительная боль способствует формированию невротических и депрессивных расстройств.

Лечением нейропатической боли стали серьезно заниматься начиная с конца 80-х гг., когда было четко показано, что она требует отдельного, специального подхода параллельно с лечением основного заболевания. Вначале использовали трициклические антидепрессанты — в частности, амитриптилин: оказалось, что он во многих случаях купирует нейропатическую боль. Затем стали применять местные анестетики, например лидокаин в виде пластыря или крема, но это имело смысл только в случае, когда болевой очаг небольшой и четко локализованный. Большие надежды возлагались на препараты капсаицина — вещества, содержащегося в красном жгучем перце чили (red hot chili pepper). Он оказался весьма эффективным, но нашел лишь ограниченное применение, так как действует только местно.

Конвульсии науки

К середине 90-х большинство специалистов пришли к мнению, что препаратами выбора для лечения нейропатической боли являются антиконвульсанты: дифенин использовался для лечения болевых синдромов еще с 40-х гг., а карбамазепин применялся в терапии тригеминальной невралгии. Именно карбамазепин положил начало широкому применению антиконвульсантов при различных видах нейропатической боли.

Серьезный прорыв в этой области произошел во второй половине 90-х гг. с появлением габапентина. Как часто бывает в фармакологии, препарат создавался для одного, а применение нашел совсем в другом. Так, габапентин, будучи антиконвульсантом, предназначался для лечения эпилепсии, но по этому показанию он не продемонстрировал преимуществ перед другими лекарствами. Зато в лечении нейропатической боли превзошел все остальные средства, став препаратом номер один. В XXI в. ему на смену пришел прегабалин, близкий по химическому строению, но с лучшим профилем безопасности — своего рода «улучшенный» габапентин.

Теперь у врачей и фармацевтов есть весь арсенал средств для купирования нейропатической боли. Главное — вовремя отличить ее от боли ноцицептивной и рекомендовать адекватное лечение, а не гель, даже если это фастум.