Современная аллергодиагностика туберкулеза у детей

— Какова сегодня в РФ ситуация с заболеваемостью туберкулезом?

— Борьба с этой инфекционной болезнью относится к важнейшим проблемам здравоохранения Российской Федерации. В 2013 году ущерб только от впервые выявленных активных форм туберкулеза составил более 33,2 миллиарда рублей. При этом, как подчеркнула в одном из своих выступлений министр здравоохранения В.И. Скворцова, на борьбу с туберкулезом в 2014 году было выделено 4 миллиарда рублей. В 2013 году наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировали в Уральском, Сибирском и Дальневосточном округах. Но даже в этих проблемных регионах за счет усовершенствования работы противотуберкулезной службы и благодаря постепенному улучшению качества жизни россиян, в том числе и в отношении жилья, питания, доступности медицинской помощи, ситуация меняется к лучшему, хотя и медленнее, чем бы хотелось. Например, в 2013 году высокие уровни заболеваемости были отмечены в Республике Тыва: 189 на 100 тысяч населения, причем в 2012 году заболеваемость составила 206 на 100 тысяч. В 2013 году в Приморском крае, Иркутской области, Хабаровском крае соответственно — 148, 134 и 119, тогда как в 2012 году — 163, 137 и 120 на 100 тысяч населения. Но, к сожалению, в Российской Федерации еще остаются регионы, где заболеваемость имеет тенденцию к росту. Например, в Чукотском автономном округе за период 2012—2013 годов она повысилась
со 130 до 138 на 100 тысяч населения.

По данным формы № 2 федерального статистического наблюдения, в 2013 го-
ду в России зарегистрировано 89 915 случаев впервые выявленного активного туберкулеза, тогда как в 2012 году —
96 740, а в 2011 году — 103 817 случаев. В целом по стране показатель заболеваемости туберкулезом составил 63 случая на 100 тысяч населения в 2013 году; в 2012 году — 68; в 2011 году — 73. Хотя ситуация с этим заболеванием в нашей стране еще остается напряженной и по ряду показателей мы отстаем от стран с наиболее развитым здравоохранением, налицо тенденция к снижению заболеваемости и росту эффективности лечения и профилактики туберкулеза.

— Ирина Викторовна, если я не ошибаюсь, у детей туберкулез протекает особенно опасно и в более тяжелых формах, к тому же в диагностике и профилактике детского туберкулеза есть специфические проблемы, которые не характерны для взрослых.

— Согласна с вами, поэтому далее хотела бы остановиться именно на этих вопросах. Начну с того, что среди детского населения наибольшие показатели заболеваемости регистрируются в возрастной группе 15—17 лет — около 30 случаев на 100 тысяч, минимальные — среди детей в возрасте до 1 года — около 6 на 100 тысяч. Анализ заболеваемости детского населения демонстрирует динамику, аналогичную показателям заболеваемости населения в целом: снижение в 1,1—1,2 раза за последние 3 года. Возрастная структура впервые выявленных больных активными формами туберкулеза за последние три года практически не изменилась. Дети до 17 лет включительно составляли около 5% выявленных больных, 1,7—1,9% пришлись на детей в возрасте 7—14 лет. На детей в возрасте до 1 года приходилось около 0,1%, на детей 1—2 лет — 0,43—0,45%.

— А как выявляют детей, больных туберкулезом?

— Метод туберкулинодиагностики — это основной способ выявления туберкулеза у детей до 14 лет. Что же касается подростков старшего возраста, то здесь туберкулинодиагностика применяется значительно реже лучевых методов, в частности, высокочувствительной компьютерной томографии.

— Что такое туберкулинодиагностика?

— Так называют совокупность диагностических тестов с использованием препарата Туберкулин для определения специфической сенсибилизации или чувствительности организма, вернее, его аллергической реакции к микобактериям туберкулеза. Основной компонент препарата — туберкулопротеин — является смесью антигенов и антигенных детерминант микобактерий с молекулярным весом от нескольких единиц до 200 кДА. Кроме вышеупомянутых белков, Туберкулин содержит липиды, полисахариды и другие относительно некрупные молекулы. Отечественный диагностикум Туберкулин по специфичности и активности не отличается от признанных зарубежных аналогов. Уже несколько десятилетий, согласно рекомендациям ВОЗ и аналогичным национальным документам, туберкулинодиа-
гностика используется с несколькими целями. Это главный метод для, во-первых, раннего выявления туберкулеза у детей и подростков; во-вторых, отбора детей для вакцинации и ревакцинации БЦЖ; в-третьих, оценки результатов противотуберкулезных прививок и, наконец, оценки инфицированности населения микобактериями.

— Появились ли новые методики аллергодиагностики туберкулеза, столь же чувствительные и многофункциональные, как туберкулиновая
проба?

— Несмотря на появление новых подобных методик в международной и отечественной практике, внутрикожная проба с препаратом Туберкулин или же тест под названием проба Манту была и остается международным стандартом, рекомендованным ВОЗ и Минздравом РФ в качестве способа ранней диагно-
стики туберкулеза, а также метода для принятия решения о проведении первичной вакцинации и ревакцинации.

— Благодаря каким свойствам и особенностям туберкулинового теста он сохранил свои позиции как диагностический метод «первой линии»?

— Главная причина в том, что проба Манту признана сегодня наиболее чувствительным методом, выявляющим раннее инфицирование микобактериями и ранние стадии развития инфекции. Доказательства в пользу такого мнения представили в опубликованных материалах зарубежные авторы, участвовавшие в проходившем в октябре 2011 года совещании ВОЗ по использованию коммерческих туберкулезных диагностикумов, а также ведущие российские специалисты — на научно-практической конференции «Междисциплинарные аспекты дифференциальной диагностики и лечения туберкулеза», состоявшейся в Москве в 2012 году, и VI Всероссийском форуме «Здоровье детей: профилактика и терапия социально значимых заболеваний», прошедшем в том же году в Санкт-Петербурге.

— Как в нашей стране сейчас проводится вакцинопрофилактика и туберкулинодиагностика?

— Стандартный календарь введения БЦЖ до начала этого года выглядел так: первое введение вакцины при отсутствии противопоказаний проводится в родильном доме в первые 3—7 суток жизни ребенка; далее — в 7 лет, причем обязательно с предварительным контролем пробы Манту и при условии, что она отрицательна; затем в 14 лет, также с обязательным контролем пробы Манту перед вакцинацией — тем, кто не прививался в 7 лет. В населенных пунктах с неблагополучной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу ревакцинация проводится по особому графику. И еще раз подчеркну, что ревакцинации, то есть повторному введению в надлежащие сроки вакцины БЦЖ, подлежат только здоровые дети с отрицательной реакцией на Туберкулин.

— Вы сказали — до начала этого года. А что изменилось в календаре прививок?

— С учетом текущей ситуации по туберкулезу в новой редакции календаря прививок отменили вторую ревакцинацию детей в возрасте 14 лет и сохранили только первую в возрасте 7 лет, причем она должна проводиться по результатам пробы Манту. И в новой редакции, как и в предыдущей, указано, что ревакцинация БЦЖ проводится только тем детям, у которых проба Манту дала отрицательный результат. Но, кроме недавнего изменения в календаре прививок, еще раньше поменялась и методика диагностики туберкулеза.

С 2010 года в нашей стране, наряду с наиболее распространенным сегодня методом туберкулинодиагностики, то есть внутрикожной пробы Манту, после инъекции препарата Туберкулин начал широко применяться препарат Диаскинтест в качестве скринингового теста для выявления детей и подростков с активными формами туберкулеза и первичного инфицирования возбудителем туберкулеза. Уже в 2011 го-
ду этот препарат был внедрен во всех субъектах Российской Федерации, с его использованием обследованы миллионы детей. Диаскинтест является рекомбинантным туберкулезным аллергеном для внутрикожного введения. Метод основан на выявлении клеточного иммунологического ответа на специфические для микобактерии туберкулеза антигены.

— Видимо, Диаскинтест был изобретен не в России?

— Использование в диагностике туберкулеза белков Е8АТ-6 и СРР-10, которые являются основными рекомбинантными антигенами препарата Диаскинтест, известно в мировой практике уже с конца 1990-х годов. Многократные научные публикации подтвердили высокую специфичность данного диагностикума, но не его высокую чувствительность. По этой причине аналогичные коммерческие тесты в странах Евросоюза и США не рекомендованы для широкого применения и не заменяют туберкулиновую пробу Манту, что подтверждают и современные рекомендации ВОЗ. Считается, что применение рекомбинантного диагностикума в качестве препарата выбора в массовой диагностике туберкулеза среди детей может привести к получению ложноотрицательных результатов у инфицированных, а также не позволяет принять решение о ревакцинации БЦЖ. В свою очередь неэффективная диагностика и недостаточная иммунизация могут ухудшить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Однако сторонники препарата Диаскинтест утверждают, что это настолько надежный и «зоркий» метод, что вполне может заменить пробу Манту. В настоящее время в СМИ со ссылками на специалистов Минздрава РФ появилась информация, что уже готов проект соответствующей документации.

— Какова ваша позиция в этом споре?

— Действительно, настоящая ситуация требует совершенствования ранней диагностики и профилактики туберкулеза прежде всего у детей. И, по-моему, хорошо не только то, что появляются новые методы аллергодиагностики туберкулеза для скрининговых обследований, но и то, что вокруг них развернулась активная дискуссия в профессиональном сообществе фтизиатров, педиатров, эпидемиологов и других специалистов. Это говорит о том, что среди моих коллег много неравнодушных думающих врачей, внимательно следящих за последними достижениями фтизиатрии. Но я также убеждена, что в дискуссии должны приниматься только те аргументы, которые подтверждены методами доказательной медицины. А среди них во всем мире важная роль отводится независимым экспертным исследованиям.

— Не могли бы вы привести пример последнего из таких исследований?

— Оно проводится сейчас под руководством директора ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора академика РАН В.И. Покровского. Отмечу, что, хотя наш институт традиционно не занимается проблемами туберкулеза, мы владеем всеми современными методами эпидемиологических и молекулярно-генетических исследований в этом направлении. В мировой практике считается, что именно такие учреждения оптимальны для формулирования независимых экспертных оценок. Со стороны ЦНИИ эпидемиологии в исследовании участвуют специалисты лаборатории иммунопрофилактики. Мы работаем в сотрудничестве с ФГУП «Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов» ФМБА России и с врачами-фтизиатрами учреждений противотуберкулезной службы субъектов Федерации. Цель нашего исследования — оценить результаты применения рекомбинантного диагностикума в ЛПУ России. Необходимость в такой работе продиктована и тем, что постлицензионная оценка аллергена туберкулезного рекомбинантного еще не завершена, и официально препарат пока находится на стадии накопления данных о его эффективности. На сегодняшний день мы имеем данные обследования почти 1,6 тысячи детей и получили результаты, позволяющие сделать ряд доказательных выводов. О них доложили на прошедшей весной этого года конференции фтизиопедиатров в Москве.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее о полученных результатах.

— Во-первых, мы провели ретроспективный анализ результатов диагностики туберкулеза в двух группах детей 1—6 лет и 7—17 лет с положительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ и отрицательными результатами с использованием препарата Диаскинтест при первичном обследовании. Во-вторых, были изучены результаты углубленного обследования и динамического наблюдения этих пациентов в течение 5 и более месяцев. Такое обследование всегда проводится для «туберкулинположительных» детей с целью дифференциальной диагностики: позитивная проба Манту свидетельствует либо о том, что у ребенка аллергия инфекционная, значит, он болен и требуется немедленное лечение; либо аллергия поствакцинальная, и тогда терапия не нужна. Среди 853 детей в возрасте 1—6 лет у 11 (1,3%) был выявлен туберкулез, а среди 745 пациентов 7—17 лет — у 2,3%, причем различие результатов в двух возрастных группах детей оказалось статистически достоверным. Этот результат важен потому, что у детей 7—17 лет наиболее часто выявляется туберкулезная инфекция в активной форме, а между тем сторонники диагностического препарата Диаскинтест предлагают детям именно старшей группы после 1-й ревакцинации с диагностической целью проводить не пробу Манту, а Диаскинтест.

— Но ваши результаты доказали, что у части таких детей, как и более младшего возраста, Диаскинтест «не заметил» туберкулез?

— По данным проведенного исследования, почти у 2% детей с отрицательным результатом рекомбинантного диагностикума при последующем клиническом обследовании впоследствии был диагностирован туберкулез, в том числе с бактериовыделением и в стадии распада.

— Но 2% — это ведь, в сущности, совсем немного…

— Вы ошибаетесь! В нашей стране за последние три года охват детей первого года жизни своевременной вакцинацией БЦЖ был высоким — более 95%. Из общего числа ребят в возрасте от 6 до 14 лет примерно 80% получили одну дозу вакцины, из них около 24% были ревакцинированы. В возрасте 14 лет были ревакцинированы всего 2% детей, получивших первую прививку, в абсолютных числах это более 230 тысяч детей, которые к 14 годам оказались восприимчивы к возбудителю туберкулеза! Значит, примерно столько же ребят вошли бы в зону высокого риска поражения туберкулезом, если бы взамен пробы Манту применялся один только бренд — Диаскинтест.

Согласно действующим методическим рекомендациям, детям с отрицательным результатом рекомбинантного диагностикума не показана незамедлительная превентивная терапия, но необходимо повторное тестирование не ранее чем через 3 месяца. Однако такое запаздывание с назначением превентивного лечения может привести к развитию тяжелых деструктивных форм туберкулеза. Но у части детей в нашем исследовании диагностикум Диаскинтест оставался отрицательным и намного дольше. Например, у девочки возраста 3 года 8 месяцев этот тест показывал отрицательный результат в течение 14,5 месяца после положительной пробы Манту с результатом 13 мм. Между тем окончательный диагноз у этого ребенка был определен как туберкулез внутригрудных лимфоузлов в форме кальцинатов.

— Какой вывод был сделан институтом на основании полученных результатов?

— Мы считаем, что отрицательный результат рекомбинантного диагностикума при положительной реакции Манту не может быть гарантией отсутствия активного туберкулеза у ребенка и требует дополнительного обследования. Полученные нами результаты подтверждают данные как предыдущих исследований, согласно которым Диаскинтест во многих случаях ранних стадий инфицирования давал отрицательный результат, так и правильность действующих сейчас методических рекомендаций Минздрава РФ, разработанных под руководством главного внештатного фтизиопедиатра РФ профессора В.А. Аксеновой, в соответствии с которыми аллерген туберкулезный рекомбинантный не может использоваться в качестве теста для определения необходимости вакцинации и ревакцинации.

— Чем тогда этот препарат может быть полезен в диагностике туберкулеза?

— Его роль обозначена в тех рекомендациях Минздрава РФ, о которых я сейчас сказала, и, кстати, точно в соответствии с ними мы проводили наше исследование, когда вначале у ребенка применялась проба Манту, а затем рекомбинантный диагностикум. Итак, в этом документе говорится, что в качестве первого этапа ранней аллергодиагностики туберкулеза у детей выполняется проба Манту, а затем, в качестве уточняющего метода, — Диаскинтест. Я убеждена, что если мы будем действовать в рамках этого алгоритма, то сведем ошибки к минимуму.

Одновременно оправдаются и связываемые сегодня с применением бренда Диаскинтест ожидания улучшения дифференциальной диагностики, при проведении которой мы и получаем ответ на вопрос, чем вызвана положительная реакция Манту — с поствакцинальной или инфекционной аллергией. В этом плане применение аллергена туберкулезного рекомбинантного особенно показано у детей младшего возраста, где использование лучевых методов с целью углубленного обследования на туберкулез не рекомендуется. Надеюсь, в будущем комбинация двух методов диагностики туберкулеза, которым была посвящена наша беседа, сможет использоваться с высокой эффективностью на благо здоровья ребенка. Чтобы каждый случай этого смертельно опасного заболевания обнаруживался своевременно и лечение начиналось уже на самых ранних стадиях туберкулеза.

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ