Стартовая терапия ОРВИ

Проявления ОРЗ, как правило, не требуют назначения антибактериальных препаратов. Часто для облегчения симптомов используются «домашние» средства, однако действие их кратковременно, а применение у детей раннего возраста ограничено ^{2, 3, 4}. В таких ситуациях обоснованными являются методы этиотропной терапии, позволяющие воздействовать непосредственно на возбудителя инфекции ⁵. Однако при ОРЗ отсутствует возможность немедленной идентификации возбудителя. Поэтому в лечении ОРЗ используются противовирусные препараты (если предполагается гриппозная этиология болезни), противовоспалительные препараты, особенно когда заболевание протекает тяжело, и посиндромная терапия — жаропонижающая и противокашлевая, назальные деконгестанты. Помочь устранению клинических симптомов в наибольшей степени помогает противовоспалительная терапия, в которой наряду с другими препаратами, применяется фенспирид.

Об эффективности его использования рассказывают:

• профессор кафедры клинической функциональной диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Марина Сергеевна Савенкова,
• заведующий кафедрой пульмонологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, д. м. н., профессор Андрей Георгиевич Малявин

Комментарии Марины Сергеевны Савенковой

— Марина Сергеевна, каковы основные возбудители заболеваний верхних и нижних дыхательных путей?

— Врачам известно, что вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания, относятся к разным таксономическим семействам, различаются по структуре и биологической характеристике. В 2009 году в циркуляции появился новый вирус А(H1N1) pdm09, который быстро распространился среди детей и взрослых. По анализу изучения эпидемий гриппа в клинике преобладали средне-тяжелые формы - острый стенозирующий ларинготрахеит и бронхит. Собственные исследования на основе мультиплексной ПЦР, проведенные в последний год у детей, госпитализированных в отделения Морозовской больницы, показали, что на долю гриппа пришлось всего 2 %, в то же время на долю риновирусов – 20%, РС-вирусов - 35%. Причинами госпитализации стало развитие обструкции - ларингита и обструтивного бронхита.

Наряду с группой острых респираторных инфекций, большое значение в развитии заболеваний верхних и нижних дыхательных путей принадлежит также внутриклеточным инфекциям – микоплазмам и хламидиям, а также герпесвирусам.

Стоит отметить, что часто болеющие дети – это особый контингент, при обследовании которого обнаруживается микст-инфекция. Поэтому именно эти дети требуют индивидуального подбора как противовирусных средств, так и антибактериальных препаратов.

— Какие проблемы в лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, на ваш взгляд, остались нерешенными?

— Мы живем в такое время, когда приходится пересматривать многие проблемы лечения острых респираторных инфекций. Однако не все препараты, с учетом анализа их применения за последние десятилетия, проявляют активность в отношении вирусов гриппа. Опыт массового назначения ингибиторов М₂-каналов (амантадина и римантадина) показал, что большинство циркулирующих штаммов вирусов гриппа к нему устойчивы. При других ОРВИ римантадин неэффективен, а при заболеваниях печени, почек, эпилепсии противопоказан. Современные противовирусные детские препараты представлены в стандартах, утвержденных Минздравом РФ по оказанию помощи детям с гриппом разной степени тяжести (№ 26697, № 27796, № 27681), зарегистрированных на территории России.

По результатам анализа последней эпидемии гриппа (2009-2010 гг.) высокоактивными оказались химиопрепараты прямого действия – осельтамивир и занамивир. Кроме них у детей применяются препараты – индукторы интерферона, и в этом отношении идут работы по изучению эффективности препаратов у детей раннего возраста, их сочетания.

Уверена, что в современных условиях специалистам для грамотного подбора терапии прежде всего необходима расшифровка этиологии заболевания. Аналогичная проблема существует с лечением одной из главных составляющих ОРЗ – кашля, поскольку у детей не могут широко применяться народные средства и ограниченно препараты центрального ненаркотического и наркотического действия. А муколитические препараты при неверных назначениях могут приводить к увеличению секреции и феномену «заболачивания».

— Как сегодня решается проблема воспаления и бронхообструкции при лечении детей с такими патологиями?

— При развитии обструктивного синдрома или синдрома крупа рекомендуется начинать лечение с введения ингаляционных глюкокортикоидных гормонов (ГКС), а при сохраняющейся тяжести состояния – продолжить введение гормонов (преднизолона или дексаметазона) парентерально в условиях стационара.

Существует довольно разнородная по механизму действия группа противокашлевых средств. К таковым относится фенспирид («Эпистат», Гедеон Рихтер). Эпистат в виде сиропа применяется у детей с 2-летнего возраста, в виде таблеток - с 18 лет.

В случае затяжного и длительного кашля показано исследование функции внешнего дыхания (ФВД), для определения обструкции как «скрытой», так и выраженной клинически, формирования гиперрективности бронхов в случае повторения ситуации, а также для проведения дифференциального диагноза с бронхиальной астмой.

— Расскажите о механизме действия фенспирида.

— Фенспирид оказывает противовоспалительное, спазмолитическое, антигистаминное действие. Механизм действия обусловлен уменьшением продукции ряда биологически активных веществ (цитокинов, особенно фактора некроза опухолей α (ФНО-α), производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов), играющих важную роль в развитии воспаления и бронхоспазма. Ингибирование фенспиридом метаболизма арахидоновой кислоты потенциируется его H₁ –антигистаминным действием, так как гистамин стимулирует метаболизм арахидоновой кислоты с образованием простагландинов и лейкотриенов.

— Какие ситуации, с вашей точки зрения, требуют включения фенспирида в комплексную терапию заболеваний дыхательных путей?

— Фенспирид следует включать в комплексное лечение при ринофарингите, ларингите, трахеобронхите, бронхите на фоне хронической дыхательной недостаточности или без нее, при бронхиальной астме, респираторных явлениях (кашель, осиплость голоса, першение в горле), при таких заболеваниях как корь, коклюш, грипп, группа ОРВИ, инфекционных заболеваниях, сопровождающихся кашлем, когда показана стандартная антибиотикотерапия, а также при отите и синусите различной этиологии.

Комментарии Андрея Георгиевича Малявина

— Андрей Георгиевич, какое место в терапии заболеваний верхних и нижних дыхательных путей занимает фенспирид?

— Фенспирид является универсальным противовоспалительным препаратом, который превосходит по своим свойствам нестероидные противовоспалительные средства. При этом он лишен тех ограничений, которые существуют для кортикостероидов, поэтому широко применятся при лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

— При каких именно заболеваниях дыхательных путей разрешено применение фенспирида?

— Фенспирид применяется при лечении отитов и синуситов различной этиологии, при ринофарингите, ларингите, трахеобронхите, бронхите, бронхиальной астме в составе комплексной терапии, респираторных явлениях при кори, коклюше, гриппе, инфекционных заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся кашлем.

— Каковы основные эффекты фенспирида?

— Этих эффектов несколько, и они связаны с тем, что под воздействием фенспирида снижается степень воспалительного отека тканей и секреторная активность бокаловидных клеток слизистых оболочек дыхательного тракта. Уменьшение воспалительной реакции происходит также благодаря антагонизму фенспирида гидрохлорида с гистамином посредством блокады Н₁-рецепторов, α₁-адренергических рецепторов и ингибирующего действия на синтез и секрецию цитокинов, особенно фактор некроза опухоли α. Следствием этого является уменьшение образования факторов хемотаксиса и снижение миграции клеток в очаг воспаления, уменьшение экссудации и отека слизистой оболочки, т.е. гиперсекреции мокроты, а также деструкции тканей легких. Это способствует меньшей напряженности II фазы воспаления – фазы клеточной инфильтрации.

— Пожалуйста, расскажите о механизме действия фенспирида.

— Фенспирид осуществляет свое противовоспалительное действие, оказывая ингибирующее воздействие на активность фосфолипазы А2, тормозит активность синтеза белка-ингибитора фермента фосфолипазы А2, блокируя транспорт ионов Са²⁺ в клетку, что вызывает замедление каскада трансформации арахидоновой кислоты и, следовательно, значительно тормозит образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов – основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления.

— Можно ли принимать фенспирид при первых симптомах острых респираторных инфекций?

— Не только можно, но и нужно, потому что в большинстве случаев ОРИ протекают с поражением верхних дыхательных путей, и наибольшую опасность при этом представляет острый бронхит. Поэтому именно фенспирид, с учетом всех его механизмов действия (противоотечное действие, предупреждение бронхоспазма и т. д.), абсолютно показан при первых симптомах острых респираторных инфекций.

— Фенспирид принимается при сухом или влажном кашле?

— Фармакологической особенностью фенспирида является его преимущественное воздействие на респираторный тракт при минимальном системном эффекте. Совокупность перечисленных свойств определяет противовоспалительное и бронхолитическое действие фенспирида и позволяет применять его при воспалительном процессе в респираторном тракте и при кашле - как влажном, так и сухом.

— Как фенспирид влияет на сроки выздоровления?

— Фенспирид способствует более быстрому выздоровлению взрослых и детей при ОРВИ: сроки болезни укорачиваются на фоне монотерапии фенспиридом на несколько дней. Это особенно важно как для ребенка, когда каждый день хорошего самочувствия бесценен, так и для взрослого (сокращается период нетрудоспособности). Можно сказать, что фенспирид обеспечивает максимальный лечебный эффект при минимальной терапии.

Проверьте свои знания о средствах защиты от ОРВИ для детей и получите подарочный сертификат на 1000 руб.!

Литература:

¹ Постановление Главного государственного санитарного врача от 14 августа 2014 г. №47 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в эпидсезоне 2014–2015 годов». М., 2014.

² Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. М., 2002.

³ Chalumeneau M., Salannave В., Assathiany R., et al. Connaissance et application par des pediatres de ville de la conference de consensus sur les rhinopharyngites aigues de I'enfant. Arch Pediatr 2000; 7(5): 481-8.

⁴ Jacobs R.F. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections. Pediatr Inf Dis J 2000; 19(9): 938-43.

⁵ World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WH0.2001.