Кардиолог рассказал о возможностях продления жизни при ССЗ у россиян
В международном и российском здравоохранении сейчас активно обсуждаются риски развития любых заболеваний, связанных с атеросклерозом. По распространенности традиционных факторов риска Россия не сильно отличается от стран Западной Европы.1 Но при этом относится к странам с высоким уровнем развития болезней системы кровообращения.2 Почему так происходит и как изменить тенденцию, рассказал врач-кардиолог, заведующий НИО ишемической болезни сердца ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург) Алексей Панов.
Факторы риска АСССЗ
Традиционными факторами риска развития болезней кровообращения — атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) — считаются сахарный диабет (СД), курение, ожирение и нездоровое питание, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (нарушения липидного обмена, повышенный уровень холестерина). Но в последнее время кардиологи предлагают учитывать психосоциальные факторы риска. Это уровень дохода, поведенческие риски, психологические факторы, образование, статус занятости, физические и социальные факторы, состояние окружающей среды.3 «Полагаю, все эти факторы риска чрезвычайно актуальны именно для Российской Федерации с точки зрения распространенности АССЗ и смертности от этих патологий. Болезни системы кровообращения стоят на 1-м месте, и самая тревожная статистика — по ишемической болезни сердца (ИБС). Более 50% в структуре болезней системы кровообращения занимает именно распространенность ИБС и смертность от нее»4, — отмечает Алексей Панов.
Если говорить о болезнях системы кровообращения, в первую очередь об атеросклерозе, то развитие атеросклероза в коронарных артериях ведет к ИБС и риску острых форм заболевания, напоминает кардиолог. Распространенность и тяжесть атеросклероза — это так называемое бремя АССЗ. Чем больше бремя атеросклероза, активность воспаления внутри атеросклеротической бляшки, анатомические и биомеханические составляющие бляшки высокого риска, тем больше риск разрыва этой бляшки и развития острых состояний, а именно инфаркта миокарда.5
Артериальная гипертензия, дислипидемия и курение — три главных фактора риска, определяющие смертность населения в РФ от болезней системы кровообращения. Такой вывод делают авторы всероссийского исследования ЭССЕ РФ (эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации).6 Профилактические меры по сохранению здоровья россиян разрабатываются в том числе с учетом данных ЭССЕ РФ.
Если с АГ и дислипидемией пациент все же обращается к специалисту, то с курением ситуация гораздо сложнее, отмечает Алексей Панов. По данным специальных исследований, на которые он ссылается, средние показатели в России по годовому воздержанию от сигарет у пациентов с ИБС после госпитализации находятся в диапазоне 20—40%. По американским данным, 2/3 пациентов возвращаются к курению сигарет через 12 месяцев после инфаркта миокарда. Через 6—18 месяцев после госпитализации по поводу ИБС продолжают курить более половины всех курильщиков.7
Для сохранения здоровья нации и осуществления планов здравоохранения по увеличению продолжительности жизни россиян необходима борьба с курением, уверен эксперт. Но первыми, кто может помочь государству и врачам в этой работе, являются сами граждане — через отказ от курения.
Сегодня в арсенале бросающих курить — большой выбор методов и средств: медикаментозные, мотивационные, индивидуальная и групповая психотерапия и многое другое, отмечает кардиолог. Современные исследования показывают, что наиболее эффективными могут быть продукты пониженного риска, например электронные системы нагревания табака (ЭСНТ).8 Их можно рекомендовать в качестве переходного этапа, если человек не готов или не может бросить курить немедленно, считает Алексей Панов. В последних рекомендациях Европейского кардиологического общества (ЕSC) 2021 сообщается, что ЭСНТ, вероятно, более эффективны для прекращения курения, чем никотинзаместительная терапия. Однако их долгосрочное влияние на здоровье сердечно-сосудистой системы и легких требует дополнительных исследований.9
«Золотым стандартом», конечно, остается полный отказ от курения.
«Отказ от курения, вероятно, — самое важное, что может сделать курильщик с ОИМ (острый инфаркт миокарда) для улучшения здоровья в будущем», — утверждают американские кардиологи Нил Беновиц и Джудит Прохаска.10
Возможности российской медицины
Экстренная помощь: сеть сосудистых центров
«Сейчас в России достигли замечательных результатов по оказанию экстренной помощи в случае острых сосудистых событий благодаря развитию сети региональных сосудистых центров, — говорит Алексей Панов. — Например, в 2018 году по Санкт-Петербургу фиксировалась госпитальная смертность в 14%. Если каждый год снижать госпитальную летальность на 1%, а это очень хороший показатель в случае последствий инфаркта миокарда, то мы ежегодно будем спасать еще на 30 человек больше, — рассказывает Алексей Панов. — Таким образом, к 2024 году мы планируем уменьшение смертности от инфаркта миокарда на 7 тыс. пациентов. Для нашего 5-миллионного города это значительное число. А если добавить снижение на 1% смертности от инсульта, это еще плюс 170 спасенных жизней ежегодно. Но даже при самой лучшей организации экстренной помощи у нее есть предел возможностей в сокращении смертности.11 Глобальная задача снижения смертности от ИБС, конечно, в первую очередь предусматривает профилактику и лечение хронических форм ИБС».
Бляшки высокого риска
«Атеросклеротические бляшки — проявление заболевания атеросклерозом и, при определенных условиях, основной источник инфарктов и инсультов, — напоминает кардиолог. — Бляшка может даже не суживать значимо просвет, но, если она нестабильна (бляшка высокого риска), может надорваться и вызвать острое сосудистое событие. Современные технологии, инвазивные и, что особенно важно, неинвазивные, позволяют сделать срез бляшки и выявить признаки нестабильной бляшки.12 Это означает возможность своевременно предотвращать острые случаи и снижать вероятность летальных исходов».
Коронарная компьютерная ангиография
«Коронарная ангиография, в первую очередь неинвазивная (компьютерная), является важнейшим методом первичной диагностики и риск-стратификации больных ИБС, — говорит Алексей Панов. — Этот метод сейчас используется во многих сосудистых центрах. Он необходим для обследования стабильных пациентов с болью в грудной клетке, в ряде ситуаций может быть даже более информативен, чем обычная инвазивная коронарография. С помощью специальных программ при коронарной компьютерной ангиографии можно выявить атеросклеротические бляшки и исследовать их на стабильность. Современное программное обеспечение позволяет оценить не только анатомию, но и состав бляшки. Так возможна оценка активности периваскулярной жировой ткани, которая является маркером злокачественного течения атеросклероза. Сегодня эта методика, несмотря на высокую стоимость, активно выходит на ведущие позиции с точки зрения оценки рисков течения ИБС».13
Принципы консервативного лечения
В настоящее время лечение пациентов с ИБС основано на данных доказательной медицины и проводится в соответствии с международными и российскими рекомендациями. «В ближайшее время появится новая версия рекомендаций Российского кардиологического общества и МЗ РФ по диагностике и лечению стабильной ИБС, в которых будет подробно представлена маршрутизация пациентов от первичной диагностики до оказания всех видов помощи, в том числе и высокотехнологичной. В документе будут учтены все существующие современные протоколы лечения больных со стабильной ИБС», — говорит Алексей Панов.14
«Для пациентов с установленным ССЗ необходимо пожизненное лечение, иногда оперативное вмешательство. Однако для пациентов в возрасте 70 лет и старше эффект продолжительного лечения просто не успевает проявиться в силу недостаточной продолжительности жизни.15 Пожизненная польза лечения выражается в увеличении продолжительности жизни без ССЗ в результате определенного вмешательства или интенсификации лечения.15 Но, несмотря на множество медикаментов и их возможности, начинать необходимо с коррекции факторов риска», — убежден кардиолог.
1. Ист.: 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109721061581?via%3Dihub).
2. Ист.: www.escardio.org/guidelines; 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34458905/).
3. 2021 ACC/AHA/SCAI Coronary Revascularization Guideline. Традиционные и психосоциальные факторы риска АСССЗ.
4. Ист.: Шляхто Е.В. 05.04.2019 Самара. Региональный конгресс РКО.
5. Ист.: Arbab-Zaden, A. et al J Am Coll Cardiol. 2019;74(12):1582-93 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31537269/).
6. Исследование ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации). Десять лет спустя | Бойцов | Кардиоваскулярная терапия и профилактика.
7. Ист.: 1) Neal Benowitz Judith Prochaska 2013 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23369418/); 2) Mark Elsenberg Sonia Grandi Andre Gervais Jennifer O Loughlin Gilles Paradis 2013 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23369417/); 3) Koziet Jankowski Dariusz Kosior Sowa Szostak-Janiak 418-425 2021 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33687865/).
8. Ист.: Cochrane 10.1002/14651858.CD010216.PUB2 Резюме нескольких Кохрановских метаанализов РКИ 2014.
9. Ист.: 1) 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34458905/); 2) Rajat Barua et al 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment A report… (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30527452/).
10. Нил Л. Беновиц, Джудит Дж. Прохаска. Отказ от курения и сердечно-сосудистый пациент. Journal of the American College of Cardiology.
11. Ист.: Шляхто Е.В. 05.04.2019 Самара. Региональный конгресс РКО.
12. Ист.: Adapted from Vancraeynest et al JACC 2011 (https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Education-Subspecialty/Courses/Councils/Basic%20science%20summer%20school/Summer%20school%202017%20Presentations/Imaging%20Vulnerable%20Plaque.pdf).
13. Источник: European Heart Journal, Volume 42, Issue 37, 1 October 2021, Pages 3853-3855, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab538 https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/37/3853/6352228).
14. Ист.: doi:10.1093/eurjpc/zwac089 https://academic.oup.com/eurjpc/article/29/15/1945/6599033.
15. Ист.: 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (doi:10.1093/eurheartj/ehab484 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34458905/).
Материал партнера: PMI Science
