Про рак в своем отечестве

Совещание врачей-онкологов прошло в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева 24—25 января. Специалисты из Москвы и регионов обсудили ситуацию с лекарственной терапией для детей онкологического и гематологического профилей. Об этом «ФВ» рассказал главный детский онколог-гематолог и президент НМИЦ ДГОИ, акад. РАН Александр Румянцев.

Некоторые предложения онкологов:
• включить финансирование стационарной, амбулаторной и реабилитационной помощи детской онкологии и онкогематологии в нацпроект «Онкология»;
• законодательно обеспечить бесперебойное обеспечение препаратами и расходными материалами, необходимыми для лечения детей с онко- и гематологическими заболеваниями;
• решить вопрос о закупке лекарственных препаратов для лечения детей онкологического и гематологического профиля по торговым наименованиям, а не по МНН;
• ускорить регистрацию ЖНВЛП с доказанной эффективностью для лечения пациентов с онкологическими и гематологическими заболеваниями, не зарегистрированных в России.

Остальные требования онкологов приведены в конце материала.

Письмо подписали участники форума — 142 детских онколога и гематолога. Среди них руководители национальных, федеральных центров, зав. отделениями и сам академик Румянцев.

Копия документа есть у «ФВ». Подлинность письма подтвердили «ФВ» специалисты из свердловской ОДКБ — участники рабочей группы, подготовившей резолюцию.

Почему врачи недовольны импортозамещением

О недостаточном качестве дженериков детские онкологи предупреждали еще пять лет назад, указывая, что в рамках ОМС медучреждениям приходится закупать наиболее дешевые препараты, в основном российские.

С тех пор ситуация ухудшилась, сказал «ФВ» зам. директора Федерального центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Алексей Масчан — участник форума и один из подписантов обращения в Минздрав.

Иностранцы ушли из госзакупок из-за привилегий отечественным производителям, а полноценного импортозамещения в стране все равно нет, указывает он. «Если предприятия работают на импортном сырье, о подъеме фармпромышленности говорить не приходится. Все делается в угоду владельцам конкретных предприятий», — указал он.

Врачи говорят и о другой сложности: российские фармкомпании выпускают не всю линейку, дозировки и лекарственные формы медикаментов. Пробелы в ассортименте стали заметными в последние годы, когда теряющие прибыль иностранные производители начали сворачивать работу с госсектором.

В июне 2019 года депутаты заксобрания Петербурга попросили Минздрав закупить отсутствующие в России препараты для лечения острого лимфобластного лейкоза у детей. Речь шла о двух лекарственных формах аспарагиназы. Питерские онкологи опасались, что без терапии число рецидивов вырастет.

О низком качестве российских дженериков для противоопухолевой и сопроводительной терапии в декабре 2019 года заявили специалисты Национального медицинского исследовательского центра онкологии (НМИЦ) им. Н.Н. Блохина. Письма с примерами побочных эффектов онкоцентр направил министру здравоохранения Веронике Скворцовой и академику Александру Румянцеву, выяснил тогда «ФВ».

Тогда же, в декабре, озабоченность низкой эффективностью дженериков высказывала «ФВ» экс-депутат Госдумы и детский онколог, зам. главврача ОДКБ (Екатеринбург) Лариса Фечина. По ее словам, за последние два года специалисты Центра детской онкологии и гематологии подали 19 извещений в региональный Росздравнадзор из-за нежелательных побочных реакций.

В Росздравнадзор не поступало данных о нежелательных реакциях на дженерики, на основании которых можно отменить их регистрацию или приостановить применение. Так федеральная служба комментировала «ФВ» жалобы онкологов.

На что конкретно жалуются

К российским дженерикам у врачей накопились вопросы, рассказал зам. директора Федерального центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Алексей Масчан. Например, отечественный препарат аспарагиназа оказался малоэффективным, что привело к росту частоты рецидивов острого лимфобластного лейкоза, а на винкристин врачами собрана отрицательная информация о побочных эффектах.

Производители не видят проблемы

Разработчики и производители лекарственных препаратов уверяют: врачи сгущают краски.

«В этом вопросе много политики и маркетинга — просто врачам комфортнее и выгоднее сотрудничать с западными фармкомпаниями, — говорит «ФВ» профессор кафедры фармации УГМУ Андрей Гаврилов. — Уверяю вас, что все отечественные препараты, допущенные на рынок, соответствуют требованиям фармакопейных статей. Их производят из тех же китайских субстанций, которые использует Большая фарма. Если Росздравнадзор не находит нарушений, значит, поводов для беспокойства нет».

Того же мнения придерживается руководитель Ассоциации российских фармпроизводителей Владимир Дмитриев. «Если врач наблюдает побочные эффекты от конкретного препарата, он должен сообщать об этом не журналистам, а в Росздравнадзор, где будут искать причину. Иначе врач просто нарушает 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и оказывает медвежью услугу и себе, и пациенту», — убежден он.

Проблемы фармаконадзора

Выявлять проблемы с качеством лекарственных препаратов Росздравнадзору непросто, заметил председатель консультационного совета Центра развития здравоохранения Московской школы управления Сколково Юрий Крестинский. В России механизм фармаконадзора не действует, указал он.

«Это большая проблема, — рассуждает эксперт. — Фармаконадзор может зафиксировать побочные эффекты и нежелательные реакции, но не даст ответа, достигается ли лечение дженериком в срок, эквивалентный оригинальному препарату. И многие врачи, сталкиваясь с неэффективными лекарствами, разводят руками».

Западный опыт фармаконадзора

Ситуация с фармаконадзором в России не изменится, пока предрегистрационная экспертиза в России занимается в основном лабораторной оценкой качества лекарственных образцов. Европа и США в большинстве случаев от этого давно отказались из-за недостоверных результатов, поскольку образцы на анализ производитель выбирает сам.

Пострегистрационный контроль Росздравнадзора неэффективен, уверен специалист по разработке и регулированию лекарств в Центре научного консультирования Равиль Ниязов.

Надзорный орган проверяет, соответствует ли качество отбираемых лекарственных препаратов нормативной документации, разработанной при их госэкспертизе, указал специалист. Такой документ Ниязов называет «пережитком прошлого», поскольку его составляют произвольно, без учета свойств и биологического действия лекарства, характеристик производственного процесса.

«При масштабировании производства всякая фигня может произойти»

В российских правилах не указано, что при оценке биоэквивалентности нужно использовать продукцию промышленного/опытно-промышленного производства, пояснил Ниязов. Поэтому фармкомпании обычно испытывают препарат, полученный в лабораторных условиях.

О проблемах на производстве «ФВ» рассказал владелец предприятия, аттестованного по GMP. Собеседник пожелал остаться неназванным. «На всех заводах есть оборудование для выпуска небольших партий лекарств, которые отправляют на испытания, — пояснил источник «ФВ». — Когда потом начинаем масштабировать производство, всякая фигня может произойти. Бывает, при больших объемах вообще таблетки перестают получаться, и мы долго мучаемся».

Масштабирование производства сказывается на характеристиках препарата (скорость дезинтеграции перепрессованной таблетки/растворение неоднородного действующего вещества и проч.), рассказывает Ниязов. Показатели биоэквивалентности могут сильно меняться, обычно не в лучшую сторону.

«Черный ящик» для врачей

Один из опрошенных «ФВ» врачей заявил, что российский дженерик — «черный ящик» с неизвестными свойствами. Выборочный контроль, которым занимается Росздравнадзор, может не выявить изменения в эффективности препарата — для этого нужны новые испытания биодоступности, указывает Ниязов.

Не на каждом российском фармпредприятии можно проследить все операции, затрагивающие производство и контроль качества лекарства, поясняет он. Не всегда их можно подтвердить первичными документами, включая автоматические записи оборудования (отсутствует аудиторский след). Из-за этого нельзя полностью верить документации, которую производители дают на инспектирование или экспертизу.

«ФВ» направил запросы в Росздравнадзор и Минздрав с просьбой пояснить, почему фармаконадзор работает именно по такой процедуре.

Специалисты надеются на улучшения в фармаконадзоре и качестве российских препаратов при полном переходе стран ЕАЭС на производство по союзным стандартам. Многие из таких стандартов гармонизированы с мировыми.

Остальные требования онкологов из коллективного обращения:

• поддержать создание нового порядка организации отделений/центров детской онкологии/гематологии с полным материально-техническим оснащением и кадровым потенциалом с учетом клинических рекомендаций;
• завершить принятие в 2020 году профессионального, образовательного стандартов и порядка по детской онкологии и гематологии;
• создать Российский детский регистр и систему мониторинга онкологических и гематологических заболеваний и делегировать полномочия по его созданию и ведению НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева;
• разработать и внедрить правовые механизмы проведения и финансирования контролируемых клинических исследований, инициированных профессиональными сообществами;
• утвердить проекты клинических рекомендаций, представленные на заседании 24-25 января, после приведения их в соответствие с требованиями по оформлению клинических рекомендаций с учетом вступления в силу приказа Минздрава России от 28 февраля 2019 г. №103н;
• включить молекулярно-генетические методы диагностики в перечень медицинских услуг, оплачиваемых по ОМС, у пациентов моложе 18 лет, с учетом того, что при ряде заболеваний определение точного диагноза и выбор оптимальной тактики лечения зависит от молекулярно-генетических характеристик заболевания и не могут быть обеспечены без выполнения молекулярно-генетической диагностики, по причине чего молекулярно-генетические исследования включены в клинические рекомендации;
• разработать в максимально короткие сроки регламент по работе референсного центра по гистологической диагностике опухолей у пациентов моложе 18 лет;
• создать референсный центр по визуализации у пациентов с онкологическими и гематологическими заболеваниями и подозрениями на них моложе 18 лет и разработать регламент его работы, с учетом высокой значимости точной интерпретации данных визуализационных методов исследования для уточнения и стадирования опухолевых процессов и для определения оптимальной терапевтической тактики;
• создать референсный центр по лучевой терапии у пациентов моложе 18 лет, с учетом высокой значимости точного планирования лучевой терапии для достижения наилучших результатов и минимизации осложнений;
• включить методы протонной терапии как один из методов лучевой терапии у детей в перечень медицинских услуг, оплачиваемых по ОМС.
• Создать правовые механизмы обеспечения больных детей специализированным лечебным питанием, включая пациентов с паллиативным статусом.