Заложники 12 минут

Замкнутый круг

Врачи должны оценивать правильность терапии, случаи несовместимости и потенциального взаимодействия лекарств. Видимо, проговаривать с пациентом болевые точки фармакотерапии. Однако инструкция — вещь не статичная. Это заметно по многочисленным электронным образам, которые выложены в Государственном реестре лекарственных средств Минздрава. Под каждым образом — нет, не новая инструкция, ведомость изменения. Если даже предположить, что актуальную информацию нужно искать в ГРЛС, совмещение измененных пунктов инструкции из электронных образов занимает продолжительное время.

Минздрав установил временные стандарты терапевту на прием. В системе ЕМИАС на каждого пациента участковому отводится ровно 12 минут на сбор анамнеза, осмотр, выбор методов обследования и лекарственной терапии. Если даже представить, что с первыми тремя пунктами врач справится быстро, времени на просмотр актуальных инструкций в ГРЛС, оценку лекарственного взаимодействия катастрофически не хватает. Что уж говорить о предупреждениях об опасности приема статинов вместе с грейпфрутовым соком или необходимости исключения молочных продуктов при приеме фторхинолонов? Тогда кто же?

Обязаны, не должны

В странах, где аптеки не бизнес, а учреждения здравоохранения, эта роль ложится на фармацевтов. В США, Канаде, Великобритании PharmD составляют вторую линию контроля. Они обязаны связаться с врачом, если доза препарата выбрана неправильно, вправе обсуждать изменение лекарственной терапии при выявлении случаев несовместимости и потенциального взаимодействия лекарств. Не могут, а должны. Иначе потеряют лицензию.

Первая снизу градская

Весь прошлый год фторхинолоны и хинолоны склонялись на все лады. Американский регулятор предупреждал о случаях серьезной гипогликемии, которая чаще выявляется у пожилых и пациентов, принимающих сахароснижающие препараты. Европейский регулятор отвечал симметрично, пугая воспалением и разрывом сухожилий. Итог известен: окончательно и бесповоротно рынок ЕС покинули хинолоны, на системные фторхинолоны наложены серьезные ограничения.

Надо отдать должное российскому регулятору — реакция была незамедлительной. Минздрав в письме № 20-3/2114 от 12.11.2018 потребовал внести изменения в инструкции фторхинолонов системного действия. Теперь они могут применяться только в качестве альтернативы другим противомикробным препаратам для лечения острого синусита, обострения хронического бронхита и неосложненной инфекции мочевыводящих путей. Побочные эффекты должны содержать пункт про «тяжелую гипогликемию вплоть до развития комы, особенно у пожилых пациентов… принимающих пероральные гипогликемические препараты».

Каково же было мое удивление, когда в рекомендациях Первой градской больницы Москвы после банальной операции по замене хрусталика был найден ципро­флоксацин на 5 дней! Операция прошла без осложнений. Антибиотик назначен пациенту 77 лет, принимающему метформин.

Частный случай? Безусловно. Нет альтернативы? Нет времени читать новости регуляторов? Возможно. Информацию можно получить в обновленных инструкциях на ципрофлоксацин. Однако при беглом просмотре Госреестра изменений, о которых просил Минздрав, найти не удалось.

Главное — второй линии контроля у нас пока не существует. Препарат был продан, рекомендации не даны. Частный случай, который отражает общие тенденции.

Цена вопроса

Побочные эффекты лекарственной терапии не редкость. Не всегда они возникают вследствие индивидуальной переносимости. Некоторая часть — неучтенные и не сделанные вовремя рекомендации по приему, совмещению с другими препаратами, продуктами питания и БАД. Пациент остается один на один со своими проблемами — читает инструкции, задает вопросы врачу или фармацевту. Сам, если обнаружит нужное место в инструкции.

Кто же должен выстраивать лекарственную терапию пациента? Фармацевт и провизор, в функции которых входит фармконсультирование согласно Правилам надлежащей аптечной практики 2017 г.? Или мы будем продолжать быть заложниками 12 минут, отведенных врачу на пациента?